Операция Линтона (второй этап)

Второй этап операции начинается широким кожным разрезом по внутренней поверхности голени, начиная чуть ниже коленного сустава и почти до внутренней лодыжки. Если в зоне разреза попадается трофическая язва или ее неокрепший рубец, то его лучше обойти, даже если нарушается прямолинейность разреза.

Если подобные образования находятся в самом низу голени, то лучше окончить разрез в нескольких сантиметрах от них с тем, чтобы перфорантные, подходящие к язве или неокрепшему рубцу вены перевязать изнутри, не нарушая целости кожных покровов. Это обычно хорошо удается без каких-либо дополнительных усилий.

Еще лучше применить разрез по Фельдеру — идущий по задней поверхности голени от прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости до подколенной ямки. Из этого разреза в дальнейшем легко перевязываются коммуникантные вены как по медиальной, так и по латеральной поверхности голени. Единственным неудобством данного разреза является то, что больного приходится перекладывать из положения «на спине» в положение «на животе».

Во время кожного разреза может возникнуть довольно сильное венозное кровотечение из варикозно расширенного участка большой подкожной вены, оставшегося на голени, поэтому во время разреза помощники хирурга сразу же накладывают зажимы на кровоточащие ветви, а затем лигируют их и снимают зажимы. Образуется обширная рана длиной 20 см и больше, дном которой является, как правило, довольно мощный слой индурированной, склерозированной, очень плотной клетчатки.

В пределах раны мы предпочитаем иссечь эту патологически измененную клетчатку, одновременно обнажив, иссекаем и участок большой подкожной вены, оставшейся на голени, вплоть до внутренней лодыжки. После иссечения индурированной клетчатки обнажается апоневроз, охватывающий мышцы голени. Далее по длине раны широко вскрывается апоневроз. Под апоневрозом обнажают коммуникантные ветви, которые располагаются главным образом по внутренней задней поверхности голени.

Обычно их бывает 5 — 8, они в различной степени расширены и изменены. Диаметр может достигать в отдельных случаях 8 — 10 мм, приближаясь к диаметру большой подкожной вены на голени. Кроме таких резко расширенных коммуникантных вен, встречаются и менее расширенные, диаметром от 2 до 5 мм. По мере тупого препарирования и обнажения коммуникантные вены перевязывают двумя лигатурами, между которыми их рассекают.

По мере продвижения вниз с внутренней поверхности голени на заднюю все встречающиеся перфорантные вены перевязывают и пересекают. При обнажении задней поверхности апоневроза с внутренней его стороны по средней линии начинает контурироваться малая подкожная вена Кроме того, ориентиром служит икроножный нерв, прободающий здесь апоневроз и лежащий в интимной близости с малой подкожной веной.

Для удаления последней апоневроз по задней поверхности вскрывают и обнажают малую подкожную вену, которую затем либо иссекают на небольшом протяжении, если она не изменена, либо полностью удаляют при помощи зонда, если она варикозно изменена. После тщательного гемостаза на этом участке заканчивается второй этап операции. В некоторых редких случаях приходится пересекать и перевязывать до 15 перфорантных вен.

Следует особенно тщательно находить и рассекать перфорантные вены в нижней трети голени в непосредственной близости от дна язвы или неокрепшего рубца. В этой области обязательна тщательная перевязка всех перфорантных вен. После второго этапа типичной операции Линтона рана послойно зашивается наглухо и операция заканчивается.

«Клиническая ангиология», А.В. Покровский

Читайте далее: