Антикоагулянтная терапия (лечение гепарином)

Лечение гепарином проводят в таких дозах и с такими интервалами, чтобы поддерживать удлинение времени свертывания в 2 — 3 раза по сравнению с нормальными величинами в течение всего периода лечения. Время свертывания нужно определять за 30 мин до очередной инъекции гепарина и на основании полученного результата решать вопрос об увеличении или уменьшении очередной дозы и интервала. Обычная разовая доза гепарина 10 000 ЕД, ее вводят 4 — 6 раз в сутки, так что суточная доза препарата колеблется от 40 000 до 60 000 ЕД.

В отдельных случаях разовая доза гепарина может быть меньше (5 000 ЕД) или больше (15 000 ЕД). По данным А. И. Грицюка и соавт. (1979), «управляемая гипокоагуляция крови», т.е. увеличение времени свертывания крови в 2 — 3 раза по сравнению с нормой, у большинства больных ИМ достигается при суточной дозе гепарина 70 000 — 80 000ЕД.

Наилучший эффект наблюдается при в/в введении гепарина, особенно капельном, так как при этом минимальны колебания коагулирующих свойств крови. Препарат можно назначать в/м в тех же дозах и с теми же интервалами. Однако при в/м введении период действия гепарина короче, инъекции болезненны, выше вероятность образования гематом. Лечение гепарином продолжается 5 — 7 дней. При необходимости, например при наличии противопоказаний к применению антикоагулянтов непрямого действия, лечение гепарином можно проводить более длительно (до 2-3 нед).

Новая форма гепарина — гепаринат кальция оказывает пролонгированное действие. Препарат вводят п/к по 25 мг через каждые 8 ч или 1 раз в день по 175 мг. Лечение больных ИМ все же начинают обычным гепарином (натриевая соль) и лишь на 6 — 7-й день болезни переходят на гепаринат кальция. Очень важен момент перехода от лечения гепарином к терапии непрямыми антикоагулянтами. В это время часто наблюдаются периоды гиперкоагуляции, так как гепарин быстро прекращает свое действие после отмены, а непрямые антикоагулянты еще не успевают начать его.

Непрямые антикоагулянты необходимо назначать за 2 дня до отмены гепарина с учетом их скрытого периода действия. Отменять гепарин, постепенно уменьшая его разовую дозу, можно лишь тогда, когда величина протромбинового индекса будет находиться на «терапевтическом уровне».

К антикоагулянтам непрямого действия относятся производные оксикумарина (дикумарин, неодикумарин, фепромарон, синкумар и др.) и фенилиндандиона (фенилин, омефин). Все антикоагулянты непрямого действия являются антагонистами витамина К, необходимого для образования в печени протромбина. Действие их связано с нарушением биосинтеза протромбина, проконвертина (фактор VII) и факторов IX, X.

Все непрямые антикоагулянты действуют медленно и обладают кумулятивными свойствами. Быстрота и сила действия препарата, а также выраженность кумулятивного эффекта зависят от свойств препарата и реакции организма. Рекомендуемые дозы препарата весьма относительны и для каждого больного должны подбираться индивидуально с учетом исходного уровня протромбинового индекса, возраста больного, чувствительности к препарату. Протромбиновый индекс необходимо снижать до терапевтического уровня, т.е. до 40 — 50%, и поддерживать его на этих цифрах.

«Инфаркт миокарда», М.Я.Руда