Антикоагулянтная терапия

Вопрос об эффективности и целесообразности применения антикоагулянтной и тромболитической терапии при ИМ до сих пор остается предметом дискуссии в мировой литературе. Причиной разногласий, возможно, служит различный методический подход к решению этого вопроса.

В большинстве случаев в остром периоде ИМ наблюдаются гиперкоагуляция крови, повышенная склонность к внутрисосудистому тромбообразованию, что способствует возникновению тромбоза коронарных артерий, пристеночного тромбоза в полостях сердца, периферических тромбоэмболии, тромбоза вен нижних конечностей, легочных тромбоэмболии. Эти осложнения увеличивают летальность при ИМ.

Цель антикоагулянтной терапии — ограничение начавшегося тромбоза, профилактика нового тромбоза и тромбоэмболических осложнений. Если тромбоэмболические осложнения уже возникли, то антикоагулянтная терапия способствует их ликвидации, уменьшает число рецидивов осложнения. Антикоагулянтная терапия улучшает коронарное кровообращение и может способствовать ограничению зоны некроза.

По механизму действия антикоагулянты делятся на две группы: прямого (гепарин) и непрямого действия.

Гепарин — это мощный физиологический антикоагулянт, постоянно присутствующий в крови. Он воздействует непосредственно на факторы свертывания, находящиеся в крови, поэтому и относится к антикоагулянтам прямого действия.

Он тормозит все три фазы свертывания крови — фазу образования тромбопластина, тромбина и фибрина, но основное его действие как антикоагулянта антитромбиновое. Помимо этого, гепарин активирует фибринолиз, потенцирует действие тромболитических препаратов. Имеющиеся сведения о том, что гепарин уменьшает число тромбоцитов и их склонность к агрегации и адгезии, нуждаются в дальнейшем уточнении, так как данные литературы противоречивы. Являясь антагонистом гиалуронизады, гистамина, альдостерона, гепарин влияет на проницаемость сосудистой стенки, оказывает противовоспалительное, антиаллергическое и некоторое диуретическое действие.

Гепарин обладает спазмолитическим свойством — снимает спазм коронарных артерий, вызванный питуитрином. Возможно, этим объясняется обезболивающий эффект гепарина в остром периоде ИМ. Гепарин улучшает коронарное кровообращение и за счет улучшения микроциркуляции. Перечисленные действия гепарина (мы не касаемся других эффектов его, не имеющих прямого отношения к ИМ) говорят о многообразном и благоприятном влиянии гепарина на течение ИМ.

Лечение гепарином следует начинать как можно раньше с созданием достаточной терапевтической концентрации его в крови. Доза гепарина зависит от исходного состояния свертываемости крови, толерантности больного к гепарину, индивидуальной чувствительности больного. Первая доза гепарина должна быть не менее 10 000 — 15 000 ЕД.

Предпочтителен в/в путь введения. Действие гепарина при в/в введении начинается немедленно и продолжается 4 — 6 ч, поэтому гепарин необходимо вводить повторно через каждые 4 — 6 ч. При более длительных интервалах может не только нормализоваться время свертывания крови, но и развиться компенсаторная гиперкоагуляция. Контролем за эффективностью лечения гепарином является время свертывания крови, которое необходимо определять ежедневно, а иногда и несколько раз в сутки.

«Инфаркт миокарда», М.Я.Руда