Особенности лечения аритмий (трепетание предсердий)

Несмотря на то что в патогенезе мерцания и трепетания предсердий, по-видимому, много общего, что дало некоторым клиницистам основание объединять эти нарушения ритма общим названием «мерцательная аритмия», тактика лечения этих состояний (во всяком случае у больных острым ИМ) различна.

Важнейшей задачей при лечении наджелудочковых аритмий является уменьшение частоты сокращений желудочков — основного фактора нарушения гемодинамики при наджелудочковых тахикардиях. К сожалению, при трепетании предсердий решить эту задачу при помощи медикаментозных средств (в отличие от мерцания предсердий) обычно не удается. Чаще всего временный эффект можно видеть после в/в введения изоптина.

Желаемый результат может быть получен лишь при восстановлении синусового ритма. Если состояние больного на фоне приступа остается относительно удовлетворительным и он ранее не получал сердечных гликозидов, можно ввести в/в 0,25 мг строфантина (0,5 мл 0,05% раствора), а через 40 — 60 мин — половину этой дозы. По некоторым данным, синусовый ритм восстанавливается при этом у 20% больных. Обычно малоэффективно применение других медикаментозных средств (новокаинамид, изоптин, аймалин и др.). Зато почти стопроцентный успех имеет кардиоверсия.

Если трепетание предсердий плохо переносится больным, приводит к углублению признаков недостаточности кровообращения, появлению болей в области сердца и т.п., то не рекомендуется откладывать проведение электроимпульсной терапии. Синусовый ритм может быть восстановлен при помощи импульса электрического тока относительно небольшой энергии (вольтажа). Однако если разряд совпадает с «ранимой» фазой сердечного цикла, то повышается опасность развития фибрилляции желудочков.

При использовании тока более высокого напряжения (4500 — 5000 В) опасность меньше. Тем не менее и при лечении разрядами такого напряжения мы предпочитаем использовать электрические дефибрилляторы, позволяющие синхронизировать разряд с работой сердца пациента, чтобы избежать его нанесения в «ранимый» период. Этой же тактики мы придерживаемся при электроимпульсной терапии всех аритмий (за исключением фибрилляции желудочков, естественно), хотя, по мнению ряда авторов, вероятность развития фибрилляции желудочков и без использования кардиосинхронизатора при работе с отечественными дефибрилляторами минимальна.

Следует иметь в виду, что сам факт применения препаратов сердечных гликозидов до или после возникновения трепетания предсердий (или другой наджелудочковой пароксизмальной тахикардии) не является абсолютным противопоказанием к использованию электроимпульсной терапии. При упорно рецидивирующих пароксизмах трепетания предсердий можно произвести быструю электростимуляцию предсердий (частота электростимуляции 800 — 1200 в минуту). При этом более чем у половины больных трепетание переходит в мерцание, при котором легче контролировать частоту сокращений желудочков. У ряда больных отмечается быстрое спонтанное восстановление синусового ритма. После восстановления ритма независимо от способа, которым оно достигнуто, проводят поддерживающую терапию сердечными гликозидами или хинидином, новокаинамидом.

«Инфаркт миокарда», М.Я.Руда