Критерии адекватности доз

При выраженной сердечно-сосудистой недостаточности объем распределения лекарственного вещества значительно сокращается, а это значит, что терапевтический уровень его концентрации в крови может быть достигнут при введении значительно меньшей дозы, чем при нормальной гемодинамике.

Если же учесть, что при тяжелой недостаточности кровообращения нарушается функция печени и почек, то очевидно, что при этом создаются более подходящие условия для развития лекарственной интоксикации, которая может наблюдаться даже в тех случаях, когда применяемые дозы заведомо ниже средних терапевтических.

Из этого можно сделать по крайней мере два вывода:

  • при лечении нарушений ритма медикаментозными препаратами у больных с выраженной недостаточностью кровообращения их доза (как начальная, так и поддерживающая) должна быть уменьшена;

  • в этих условиях особенно важным критерием адекватности доз является исследование концентрации препарата в крови больного.

влияние антиаритмических препаратов на автоматизм (схема): А — изменения трансмембранного потециала в клетках, обладающих автоматизмом, в норме. Трансмембранный потенциал после достижения максимальной величины (1) постепенно уменьшается, достигает порогового уровня спонтанной деполяризации (2), после чего начинается новый цикл возбуждения. Жирной сплошной линией обозначены изменения трансмембранного потенциала в течение двух сердечных циклов, Б — при нарушениях автоматизма максимальная величина трансмембранного потенциала в период диастолы может уменьшаться (1а), а возбуждение клетки развивается при достижении того же порога (2а). При этом сокращается интервал между двумя импульсами. Жирной сплошной линией обозначено изменение трансмембранного потенциала в течение двух сердечных циклов в норме, жирной пунктирной линией — изменение трансмембранного потенциала в течение одного цикла при повышении автоматизма, В — под влиянием антиаритмических препаратов I и II групп уменьшается скорость снижения трансмембранного потенциала в период диастолы. При этом пороговый уровень спонтанной активизации (2а) достигается через более продолжительный срок. Жирной сплошной линией обозначено изменение трансмембранного потенциала в течение двух сердечных циклов под влиянием антиаритмических препаратов, жирной пунктирной — изменение трансмембранного потенциала в течение одного цикла в норме, Г — под влиянием препаратов I группы удлинение цикла может достигаться и за счет изменения величины порога спонтанной активации клетки (2а). Жирной сплошной линией обозначено изменение трансмембранного потенциала клетки в течение двух циклов под влиянием антиаритмических препаратов I группы, жирной пунктирной — изменение трансмембранного потенциала в течение одного цикла в норме. МДВ — максимальный диастолический вольтаж, ПУ — пороговый уровень спонтанной активации клетки, ПУа— пороговый уровень спонтанной активации клетки под влиянием антиарит-мических препаратов I группыКлиницисту следует тщательно учитывать все эти факторы, так как разница между терапевтической и токсической дозой антиаритмических препаратов (или, точнее говоря, терапевтической и токсической концентрацией их в крови) невелика. Например, для лидокаина терапевтическая концентрация в плазме находится в пределах 1 — 5 мг/л, тогда как уже начиная с величины 5,5 мг/л появляются признаки интоксикации.

Признаки интоксикации у пожилых людей развиваются при более низкой концентрации препаратов в крови, чем у молодых. Изменения в состоянии больного также могут существенно влиять на условия всасывания препарата, объем и области его распределения, ритм и интенсивность разрушения в организме и выведения из организма, а также на эффект при данной концентрации в крови. В процессе лечения для достижения одинакового эффекта дозы одного и того же препарата иногда должны колебаться в значительных пределах.

Один из наиболее существенных моментов в лечении нарушений ритма — правильный выбор антиаритмических препаратов. Еще относительно недавно основным критерием выбора антиаритмических препаратов были результаты клинического их применения, а их классификация проводилась только на основании химического строения. В последние годы экспериментальное изучение действия антиаритмических препаратов на миокард позволило сгруппировать их с учетом особенностей электрофизиологического действия, а это в свою очередь создает определенную теоретическую базу для выбора оптимального медикаментозного препарата.

В настоящее время наиболее хорошо изучены электрофизиологические свойства хинидина, новокаинамида, блокаторов β-адренергических рецепторов, лидокаина, а также относительно мало применяющегося в нашей стране дифенина (дифенил-гидантоин), на основе которых они могут быть разделены на две основные группы:

  • I — хинидин и новокаинамид;
  • II — лидокаин и дифенин.

Блокаторы β-адренергических рецепторов обладают свойствами как одной, так и другой группы.

Препараты обеих групп обладают одним общим свойством — они подавляют автоматизм, поэтому все они могут быть использованы для лечения аритмий, обусловленных увеличением автоматизма. Однако механизм этого влияния у препаратов I и II групп неодинаков.

«Инфаркт миокарда», М.Я.Руда