Особенности лечения некоторых аритмий (мерцание предсердий)

Мерцание предсердий имеет много общего в патогенезе с другими пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмиями, однако отличается от них относительной доброкачественностью. Это объясняется тем, что частота желудочковых сокращений при мерцательной аритмии обычно меньше, чем при других наджелудочковых аритмиях, а следовательно, относительно меньше влияет на гемодинамику. Кроме того, частоту желудочковых сокращений при мерцании предсердий во многих случаях удается контролировать при помощи медикаментозных средств. За исключением тех случаев, когда мерцание предсердий создает непосредственную угрозу жизни, лечение больных ИМ рекомендуется начинать с введения сердечных гликозидов. Строфантин вводят в/в 0,125 — 0,25 мг на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Если желаемый эффект (урежение сердечных сокращений или восстановление ритма) не достигнут, через 40 — 60 мин можно повторно ввести половинную дозу, а при необходимости через 1 ч — снова половинную дозу препарата. По достижении эффекта продолжают поддерживающую терапию в дозах, определяемых эмпирически. Желательно, чтобы частота сокращений желудочков не превышала 80 — 90 в минуту (более редкий ритм при обширном поражении миокарда гемодинамически невыгоден), а дефицит пульса был бы сведен к минимуму. Если при помощи сердечных гликозидов не удается уредить сердцебиение, при отсутствии выраженной недостаточности кровообращения можно рекомендовать их комбинации с небольшими дозами блокаторов β-адренергических рецепторов (индерал 10 — 20 мг 2 — 3 раза в сутки внутрь).

Даже в тех случаях, когда мерцание предсердий возникает на фоне сердечной недостаточности и ее можно считать следствием повышения давления в предсердиях, хороший антиаритмический эффект могут дать такие препараты, как новокаинамид, хинидин, в меньшей степени лидокаин, аймалин и пр. При использовании хинидина и новокаинамида возможен период учащения желудочковых сокращений, что иногда считают проявлением интоксикации и прекращают лечение. На самом же деле эта парадоксальная на первый взгляд реакция обусловлена урежением предсердной импульсации под влиянием лекарств. К предсердно-желудочковому соединению приходит меньшее количество импульсов, его проводящая способность увеличивается, что и вызывает временное учащение сердцебиения.

Электроимпульсная терапия в большей части случаев приводит к восстановлению синусового ритма, но обычно результат нестабилен и вскоре вновь появляется мерцание предсердий. К дефибрилляции прибегают только по жизненным показаниям, когда медикаментозная терапия неэффективна или ситуация не позволяет ждать ее результатов. В дальнейшем проводят поддерживающую антиаритмическую терапию по общим правилам. Опыт показывает, что, если мерцание предсердий удовлетворительно переносится больным, то не следует прибегать ни к каким «героическим» мерам для восстановления синусового ритма: как правило, это происходит спонтанно в ближайшие часы или дни.

«Инфаркт миокарда», М.Я.Руда