Особенности лечения аритмий (учет факторов)

Если характер аритмии и вся клиническая ситуация таковы, что требуют нормализации ритма, обязательно учитывают следующие факторы:

I. Имелись ли подобные нарушения ранее, когда и как они протекали? Что оказывало лечебный эффект?

II. Предшествующее лечение. Например, если известно, что больной принимал сердечные гликозиды, особенно если налицо признаки насыщения, а тем более интоксикации ими, то нарушение ритма может быть одним из ее проявлений. Следовательно, имеются относительные противопоказания к электроимпульсной терапии. Не следует прибегать к какому-то препарату, если известно, что ранее он вызывал серьезные осложнения (например, коллапс на введение новокаинамида и т. д.). Характер предшествующего лечения должен быть уточнен и с точки зрения синергизма и антагонизма действия отдельных препаратов. Так, мы возражаем против введения препаратов кальция, если больной получает лечение сердечными гликозидами, так как при этом резко возрастает вероятность тяжелых нарушений ритма и проводимости и т. д.

III. Характер и выраженность поражения сердца. Например, сердечные гликозиды способствуют удлинению предсердно-желудочковой проводимости. Но это не значит, что при наличии предсердно-желудочковой блокады у больных острым ИМ они абсолютно противопоказаны (если, конечно, эта блокада не проявление гликозидной интоксикации). Однако признаки сердечной недостаточности должны рассматриваться как противопоказания к применению блокаторов β-адренергических рецепторов и т. д. Следует иметь в виду, что и побочное действие лекарств, в том числе антиаритмических, обычно более выражено при сердечной недостаточности, обширном поражении миокарда. Это заставляет особенно осторожно устанавливать дозу.

IV. Возраст больного. У пожилых вероятность осложнений лекарственной терапии увеличивается. В большинстве случаев применяют малые и средние дозы, очень осторожно и постепенно увеличивая их, если необходимо.

V. Фармакодинамика и фармакокинетика средства, которое предполагается использовать, во многом определяют величину дозы, метод и ритм введения.

Несоблюдение этого положения — одна из наиболее частых ошибок медикаментозной терапии. Например, если начать сразу с капельного в/в введения лидокаина в обычном темпе, то его концентрация в плазме достигает терапевтического уровня лишь через 6 — 12 ч [Killip, 1974]. Такой метод введения целесообразен лишь для поддерживающей терапии после того, как необходимая концентрация будет создана вливанием определенной дозы. Очень важно учитывать, как влияют на метаболизм препарата и выведение его из организма такие факторы, как недостаточность кровообращения, нарушение функции других внутренних органов, и принимать это во внимание при определении дозы и методов введения, а также выборе самого препарата.

VI. Состояние кислотно-основного и электролитного баланса, уровень оксигенации тканей. Например, гипо-калиемия существенно снижает эффект почти всех известных антиаритмических препаратов, более того, электролитные нарушения могут выступать в качестве основной причины нарушений ритма. Если позволяет ситуация, перед попыткой восстановить ритм рекомендуется провести мероприятия по нормализации кислотно-основного и электролитного баланса и т. д. Для этого назначают ингаляцию кислорода, вводят ощелачивающие растворы и т. п. Меры, направленные на нормализацию гемодинамики, — важный элемент такой подготовки.

VII. Последующий план лечения. Если велика вероятность, что для купирования пароксизма потребуется электроимпульсная терапия, то не рекомендуется начинать лечение с введения сердечных гликозидов. Вообще же в каждом конкретном случае возникает ситуация, которая требует учета самых разнообразных факторов. Это делает один случай в чем-то непохожим на другой и обусловливает необходимость индивидуализированного лечения. Дать конкретные рекомендации на все случаи, встречающиеся в жизни, невозможно. Эти задачи врачу приходится решать самому с учетом как общих закономерностей, так и особенностей конкретного и каждый раз нового уравнения больной — болезнь — лечение.

«Инфаркт миокарда», М.Я.Руда