Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды урежают импульсацию синусового узла, замедляют проводимость в области предсердно-желудочкового соединения, что в основном объясняется ваготропным действием.

Их влияние на электрофизиологические свойства миокарда зависит от ряда факторов: дозы, индивидуальной чувствительности, состояния сердца и т. п., поэтому изменения ритма, которые могут быть обусловлены влиянием гликозидов на автоматизм, возбудимость и проводимость других участков миокарда, трудно предугадать. Хотя есть указания на то, что под влиянием сердечных гликозидов может нормализоваться ритм и при желудочковой экстрасистолии и желудочковой тахикардии, мы не можем рекомендовать их в качестве антиаритмических средств в этих ситуациях, особенно в остром периоде ИМ.

Сердечные гликозиды как антиаритмические средства наиболее широкое применение получили при наджелудочковых тахиаритмиях, особенно при тахисистолической фазе мерцания предсердия. Если дигитализация не всегда приводит при этом к восстановлению синусового ритма, все же снижается частота желудочковых сокращений, что благоприятно сказывается на гемодинамике.

Положительное инотропное действие, которое сердечные гликозиды оказывают на сердце, косвенно также служит антиаритмогенным фактором: улучшение функции сердца ведет к снижению давления в предсердиях, повышение которого является одной из причин возникновения наджелудочковых аритмий. В острых ситуациях предпочтение отдают тем препаратам, которые быстрее начинают оказывать действие и быстрее выводятся. Среди используемых в нашей стране препаратов этим требованиям больше всего отвечает строфантин.

Полная насыщающая доза строфантина составляет 0,7 — 1 мг. Если принять во внимание, что толерантность к сердечным гликозидам при остром ИМ снижается приблизительно на 20 — 30% [Bellet et al., 1971], то становится очевидным, что не следует превышать дозу 0,5 мг (1 мл 0,05% раствора). По нашему мнению, у больных острым ИМ начальная доза строфантина не должна превышать 0,25 мг (0,5 мл 0,05% раствора). Это количество препарата разводят в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида и медленно вводят в вену в течение 5 мин. Максимум действия строфантина проявляется через 30 мин.

При необходимости через 1 ч после начальной можно ввести половинную дозу (0,25 мл 0,05% раствора), а при показаниях и отсутствии признаков интоксикации еще через 1ч — дополнительно 0,125 мг (0,25 мл 0,05% раствора). Толерантность к сердечным гликозидам уменьшается не только при остром ИМ, но и в пожилом возрасте, при почечной недостаточности (выводятся в основном почками), при гипокалиемии, гипоксии и в других ситуациях. Особо следует подчеркнуть повышенную склонность к интоксикации даже на фоне небольших доз у больных с хронической легочной патологией.

Симптомы интоксикации сердечными гликозидами характеризуются нарушением деятельности сердца, желудочно-кишечными расстройствами, нарушением зрения и неврологическими изменениями. Со стороны сердца могут отмечаться брадикардия, синопредсердная и предсердно-желудочковая блокады, ритмы предсердно-желудочкового соединения, наджелудочковая пароксизмальная тахикардия с предсердно-желудочковой блокадой, желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия.

Следует подчеркнуть, что появление на ЭКГ характерного для насыщения сердечными гликозидами корытообразного снижения сегмента S — Т свидетельствует только об определенной степени насыщения, но само по себе не должно, рассматриваться как проявление интоксикации. Желудочно-кишечные расстройства проявляются тошнотой, рвотой, анорексией, диареей. Нарушения зрения и неврологические расстройства встречаются относительно редко.

При появлении признаков интоксикации препарат отменяют. Обусловленные им нарушения ритма лечат лидокаином, новокаинамидом, блокаторами β-адренергических рецепторов, дифенином, а также поляризующими смесями. Показано применение препаратов, связывающих ионы кальция (например, натрия цитрат, натриевая соль ЭДТА). При лечении аритмий сердечными гликозидами следует помнить, что на этом фоне опасно проводить электроимпульсную терапию.

«Инфаркт миокарда», М.Я.Руда