Препараты класса IV (пароаритмия)
В заключение необходимо, хотя бы кратко, суммировать данные об аритмогенном (проаритмогенном) действии противоаритмических препаратов, которое нельзя отождествлять с их «побочным действием», поскольку первое является прямым следствием электрофизиологических эффектов.
Еще несколько лет назад казавшиеся курьезом, эти реакции тщательно изучаются в последние годы, поскольку выяснилось, что они (в основном желудочковые аритмии) встречаются в 1 — 10—12% случаев применения противоаритмических средств и могут быть причиной внезапной аритмической смерти больных [Сметнев А. С. и др., 1987, Morganroth J. et al., 1987, Slater W. et al., 1988, Zipes D., 1988, Brugada P., Wellens H., 1989].
Важно подчеркнуть, что у большинства больных подобные эффекты не связаны с передозировкой препаратов (возникают при сохранении их терапевтической концентрации в плазме крови).
Проаритмия — это усиление уже имеющейся аритмии или возникновение новой под воздействием противоаритмических препаратов.
Механизмы этого явления неоднородны и все еще слабо исследованы.
Часто — это следствие вызываемой препаратами неравномерности реполяризации и соответственно — усиления дисперсии рефрактерности миокарда, проявляющейся, в частности, в удлинении интервалов Q—Т, J—Т и комплекса QRS (более свойственно веществам I и III противоаритмических классов). С теоретических позиций, замедление проводимости без изменения рефрактерности может при благоприятных обстоятельствах способствовать возникновению re-entry (препараты подкласса IC) [Bajaj A. et al., 1989].
Иногда имеет значение возникновение под воздействием препаратов триггерной активности (сердечные гликозиды, новокаинамид). Еще один аритмогенный механизм связан с ваголитическими реакциями, более свойственными дизопирамиду и особенно проявляющимися у больных с повышенным тонусом блуждающего нерва. Бретилий, напротив, способен вызывать (при определенных условиях) желудочковые аритмии за счет интенсивного выделения катехоламинов.
Большое значение для аритмогенных эффектов противоаритмических препаратов имеет фоновое состояние: гипокалиемия и гипомагнезиемия (например, после введения диуретинов), дигитализация и другое предшествующее лечение, повреждения миокарда (перенесенный инфаркт миокарда), низкая ФВ. У больных с ФВ<35% риск возникновения или утяжеления аритмий в 2 раза выше, чем у тех, у кого ФВ 35%.
«Аритмии сердца», М.С.Кушаковский
- Препараты класса I
- Подкласс IВ (тримекаин)
- Препараты класса II
- Препараты класса IV (верапамил: эффективность)
- Подкласс IA (хинидин)
- Подкласс IВ (токаинид)
- Препараты класса II (β-адреноблокаторы)
- Препараты класса IV (дилтиазем)
- Подкласс IA (хинидин: эффективность)
- Подкласс IВ (мексилетин)
- Препараты класса III (амиодарон)
- Препараты класса IV (бепридил)
- Подкласс IA (хинидин: его производные)
- Подкласс IВ (дифенин)
- Препараты класса III (амиодарон: электрофизиологические эффекты)
- Препараты класса IV (аритмогенность препаратов)
- Подкласс IA (хинидин: сочетанное лечение)