Система Гиса — Пуркинье

Tun I gap: ЭРП в системе Гиса — Пуркинье длиннее, чем ФРП в АВ узле. Более ранний предсердный экстрастимул (экстрасистола) встречается с относительной рефрактерностью в клетках АВ узла и, преодолевая его медленно, попадает в систему Гиса — Пуркинье в тот момент, когда в ней уже восстановилась возбудимость. Более поздний предсердный экстрастимул (экстрасистола) быстрее преодолевает АВ узел, вышедший из состояния рефрактерности, но встречается с еще сохранившейся рефрактерностью в системе Гиса — Пуркинье и поэтому блокируется.

Тип II gap: реализуется при аналогичном соотношении между ФРП и ЭРП в двух участках системы Гиса — Пуркинье. Ранний предсердный экстрастимул (экстрасистола) проводится к желудочкам, поскольку он сначала задерживается в проксимальном участке этой системы (общий ствол) и поступает в ее дистальный участок к моменту окончания в нем рефрактерности.

Предсердный экстрастимул (экстрасистола) с более длинным интервалом сцепления быстрее продвигается по вышедшему из рефрактерности проксимальному участку, но блокируется в дистальном, где еще не восстановилась возбудимость. Ю. Н. Гришкин (1991) показал возможность сочетания нескольких вариантов феномена gap у одного и того же больного, а также выдвинул понятие о зоне gap, т. е. о ширине окна, в котором осуществляется проведение более раннего экстрастимула.

Феномен «щели» может усиливаться или исчезать при изменениях длины сердечного цикла и связанных с ними колебаниях рефрактерности. «Щель» в проведении в дистальных участках системы Гиса — Пуркинье чаще наблюдается при длинных циклах. «Щель» в проведении в дисталыюп зоне АВ узла, скорее, возникает при коротких сердечных циклах. Недавно Т. Mazgalev и соавт. 1989) предложили новое объяснение феномену АВ узлового gap, учитывающее преходящие вагусные воздействия на АВ узел.

Осложнения и смертность при ЭФИ. По сводным данным L. Ногоwitz (1986), на 8545 эндокардиальных ЭФИ, выполненных у 4015 больных, было 5 смертей (0,06%), в основном за счет того, что исследование было предпринято у больных, находившихся in extremis (ЖТ с остановкой сердца). Для сравнения напомним, что смертность при процедуре катетеризации сердца достигает 0,23%.

Перфорация стенок при ЭФИ произошла в 19 случаях (0,22%), местом перфорации были верхушка правого желудочка (выпот в перикарде), коронарный синус Для 14 из этих 19 больных не потребовалось какое-либо специальное лечение. Тромбоз бедренных вен возник у 20 больных, в 9 случаях он осложнился эмболией легочной артерии.

Другие осложнения ЭФИ: пневмоторакс (0,25%), повреждение бедренной артерии (0,2%). Электрическая кардиоверсия понадобилась 30—60% больным (по разным данным), у которых исследование проводилось для изучения желудочковых тахиаритмий, при воспроизведении наджелудочковых тахиаритмий кардиоверсия потребовалась лишь в 1—2% случаев.

В общем, осложнения редко встречаются при внутрисердечном ЭФИ, однако для его осуществления требуются обученные кардиологи и, конечно, соответствующие условия. Осложнения при чреспищеводном ЭФИ еще более редки, но и его проводить должны только обладающие опытом специалисты в оборудованных электрофизиологических лабораториях.

«Аритмии сердца», М.С.Кушаковский