Диагностика (трифасцикулярные блокады)

Нарушение проведения по трем ветвям пучка Гиса, как правило, ведет к развитию атриовентрикулярной блокады. Полная блокада трех ветвей равносильна атриовентрикулярной блокаде III степени. Как указывалось в предыдущей главе, основными диагностическими признаками такой блокады являются значительное расширение и деформация комплексов QRS и редкий желудочковый ритм (как правило, менее 45 сокращений в минуту), хотя эти признаки не имеют абсолютного значения.

При частичном сохранении проводимости по одной из ветвей, как правило, возникает неполная атриовентрикулярная блокада. Основными диагностическими признаками неполной трифасцикулярной блокады II степени, как уже указывалось выше, являются расширение комплекса QRS и другие признаки блокады ветвей пучка Гиса, наличие второго или третьего типов атриовентрикулярной блокады II степени, характеризующихся постоянством интервала Р — Q, отсутствие положительного эффекта от применения атропина, наклонность к внезапному развитию приступов Морганьи — Эдемса — Стокса.

Возможны различные варианты неполной трифасцикулярной блокады. Наиболее часто встречается сочетание полной блокады правой ножки и левой передней ветви с неполной блокадой левой задней ветви.

ЭКГ больного Б., трифасцикулярная блокада

Примером является ЭКГ больного Б., 52 лет, с диагнозом ишемической болезни сердца, атеросклеротического кардиосклероза. В верхней части рисунка, где четыре отведения записаны синхронно, отмечается блокада правой ножки и левой передней ветви. Вначале имеется атриовентрикулярная блокада 2 : 1 (каждый второй зубец Р наслаивается на зубец Т предыдущего цикла и хорошо различим только в отведении V1). Затем ритм желудочков урежается до 30 сокращений в минуту. Вследствие увеличения степени атриовентрикулярной блокады развивается блокада 3:1. Периодически у больного возникала полная атриовентрикулярная блокада (нижняя кривая). Таким образом, в данном случае отмечалась стойкая блокада правой ножки и левой передней ветви и неполная (2 — 3: 1) блокада левой задней ветви, которая периодически переходила в полную.

Возможны и другие варианты неполной трифасцикулярной блокады, в частности полная блокада правой ножки и левой задней ветви и неполная блокада передней ветви. Этот вариант наблюдается реже. Встречается сочетание полной блокады одной из ветвей с неполной блокадой двух других. Интересной, хотя и довольно редкой, разновидностью неполной трифасцикулярной блокады является перемежающаяся билатеральная блокада ножек пучка Гиса.

ЭКГ больного Р., интермиттирующаа блокада ножек пучка Гиса

Пример такой блокады можно видеть на ЭКГ больного Р., 78 лет, с диагнозом ишемической болезни сердца, повторного мелкоочагового инфаркта миокарда, атеросклеротического кардиосклероза, гипертонической болезни III стадии. На рис. 68, А отмечается бигеминальный ритм, который при поверхностном анализе может быть расценен как желудочковая экстрасистолия. Однако можно видеть, что каждому желудочковому комплексу предшествует зубец Р с постоянным интервалом Р — Q, но каждый третий желудочковый комплекс выпадает, т. е. бигеминия обусловлена атриовентрикулярной блокадой 3 : 2.

Первые комплексы QRS каждой пары имеют форму, характерную для блокады правой ножки, вторые — для блокады левой ножки. Такая интермиттирующая блокада ножек обусловливает ложную картину желудочковой бигеминии. Периодически у больного отмечался синусовый ритм без атриовентрикулярной блокады, на ЭКГ регистрировалась более стойкая блокада то правой, то левой ножки. Иногда внутрижелудочковая проводимость восстанавливалась.

В отдельных случаях интермиттирующая блокада трех ветвей пучка Гиса не сопровождается развитием атриовентрикулярной блокады. Однако такие случаи представляют исключение из общего правила.

«Блокады сердца», В.Л.Дощицин