Возвратный ревматизм

У 20 – 50% больных ревматизмом повторная атака возникает после носоглоточной инфекции или парааллергических воздействий (охлаждение, физическое перенапряжение). Об обострении ревматизма свидетельствуют вновь появившиеся признаки интоксикации, подъем температуры или субфебрилитет, суставной синдром (могут быть как артралгии, так и полиартрит), могут рецидивировать симптомы хореи, аннулярная сыпь. С каждой новой атакой (ревматизма экстракардиальные проявления будут становиться менее яркими, но все они свидетельствуют об активизации процесса. Повторной можно считать атаку, возникшую не ранее чем через 10 – 12 мес. При обострении в более ранние сроки на фоне неполной ремиссии ревматизм нужно считать непрерывно-рецидивирующим.

Решающее значение при возвратном ревматизме приобретают изменения сердца: расширение границ относительной сердечной тупости, нарастание глухости тонов сердца, появление новых органических шумов или усиление уже имеющихся. На рентгенограмме есть признаки адгезивного плевроперикардита, который при возвратном ревмокардите встречается почти в 2 раза чаще, чем при первичном (78% против 40%) [Лепская Е. С, 1980]. Признаки недостаточности кровообращения могут указывать на активизацию процесса, хотя при возвратном ревматизме с выраженной деформацией клапанов сердечная недостаточность может носить гемодинамический характер и не быть связанной с активностью процесса. Помогают в диагностике и дополнительные методы обследования: ЭКГ, ФКГ, рентгенография грудной клетки, результаты лабораторных исследований. Последние чаще свидетельствуют об активности I–II, реже III степени.

В результате повторных атак ревматизма у детей формируются пороки сердца. Если после первой атаки порок обнаруживается только у 14 – 18% больных, то после второй, третьей – у 100%. Рецидивирующий кардит без формирования порока сердца должен поставить диагноз ревматизма под сомнение.

Пороки сердца следует разделить на простые (изолированное поражение одного клапана), сочетанные (стеноз и недостаточность одного клапана) и комбинированные (2 и 3 клапанов). По частоте вовлечения на первом месте стоит митральный клапан, на втором – аортальный, на третьем – их комбинация, затем – пороки трехстворчатого клапана (чаще сочетаются с поражением митрального или аортального клапанов, реже возникает изолированно), крайне редко поражаются клапаны легочной артерии. При возвратном ревмокардите тяжесть заболевания будет определяться не только активностью процесса, но и выраженностью клапанной деформации. Последняя может быть I степени (незначительная), II степени (умеренная) и III степени (резкая).

«Болезни сердца и сосудов у детей», Н.А.Белоконь