Лечение кардиогенного шока (перспективы клинического использования контрапульсации)

Оценивая перспективы клинического использования контрапульсации, надо иметь в виду, что даже при возможности осуществления эффективной вспомогательной перфузии контингент больных острым ИМ с кардиогенным шоком, у которых можно рассчитывать на ее успех, ограничен.

Контрапульсация может оказаться спасительной, если снижение сократительной способности непораженных участков миокарда происходит в результате их плохой оксигенации, например вследствие резкого снижения АД. Тогда, увеличив кровоснабжение миокарда, можно рассчитывать на разрыв этого порочного круга. Если же некроз очень обширен, то вспомогательное кровообращение вряд ли приведет к благоприятному результату.

Как показывают патоморфологические исследования, у погибших от кардиогенного шока обычно поражено более 50% массы миокарда левого желудочка, что несовместимо с жизнью. Пока такому больному производят контрапульсацию, гемодинамика улучшается, но при попытке отключить аппарат опять развивается картина шока. Очевидно, что в этих случаях вспомогательное кровообращение лишь позволяет на несколько часов или суток продлить жизнь, чтобы сделать возможным какое-то кардинальное вмешательство, например в будущем протезирование или трансплантацию сердца.

В настоящее время контрапульсация нашла довольно широкое распространение в специализированных клиниках как метод, обеспечивающий стабилизацию гемодинамики больных с шоком в процессе проведения необходимых диагностических мероприятий (например, коронарной ангиографии) и в период подготовки к операции, если шансы на положительный эффект консервативной терапии минимальны.

Есть основания предполагать, что более перспективно применение вспомогательного кровообращения с профилактической целью до того, как разовьются симптомы шока, так как гемодинамический эффект контрапульсации должен способствовать ограничению размеров очага некроза, а это, по современным представлениям, наиболее перспективный путь борьбы с недостаточностью кровообращения у больных острым ИМ. Из этих же соображений рекомендуют как можно раньше начинать медикаментозную терапию шока, чтобы предупредить тяжелые вторичные нарушения гемодинамики и метаболизма, которые неотвратимо ведут к распространению очага поражения в миокарде. Установлено, что с увеличением времени между появлением симптомов шока и началом лечения результаты ухудшаются [Сметнев А. С, 1966].

В процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием больного. В первую очередь это динамическое наблюдение за уровнем АД (желательно «кровавым» методом, так как при шоке метод Короткова может давать существенную ошибку), центральным венозным давлением (а при возможности диастолическим давлением в легочной артерии или давлением заполнения левого желудочка, особенно для выработки показаний к восполнению массы циркулирующей крови и контролю за его проведением), ритмом сердца и мочеотделением. Последнее чрезвычайно важно, так как олигурия (менее 20 мл в час) — постоянный признак тяжелого кардиогенного шока.

Увеличение диуреза — весьма благоприятный симптом, даже если оно отмечено на фоне сохраняющейся артериальной гипотензии. Полезные данные, которые иногда заставляют соответствующим образом скорригировать лечение или пересмотреть прогноз, могут быть получены также путем динамического контроля за минутным объемом, общим периферическим сопротивлением, насыщением крови кислородом, отдельными биохимическими показателями, данными реографии, а также за некоторыми другими методами.

«Инфаркт миокарда», М.Я.Руда