Лечение кардиогенного шока (клиническая картина)

Следует помнить, что при весьма характерной клинической картине гемодинамические изменения у больных с кардиогенным шоком могут значительно различаться. Например, падение АД может быть обусловлено уменьшением минутного объема сердца при нормальном общем периферическом сопротивлении и нормальной массе циркулирующей крови.

В то же время гипотония может развиться и при нормальном минутном объеме, но сниженном общем периферическом сопротивлении и т. д. Принимая во внимание неоднородность изменений гемодинамики у этих больных, в каждом случае следует стремиться к индивидуализации лечения, обосновав лечебную тактику при помощи тщательного физикального и инструментального исследования.

В последние годы все чаще с целью контроля за состоянием системы кровообращения прибегают к определению конечного диастолического давления в левом желудочке, о котором обычно судят по косвенным данным (диастолическое давление в легочной артерии или «заклинивающее» давление в капиллярах легких). Зная эту величину, а также АД, минутный объем сердца и частоту сердечных сокращений, можно вычислить ряд показателей (работа, мощность и т. д.), которые более точно характеризуют функциональное состояние сердца.

Особо ценные данные могут быть получены при многократных повторных замерах этих величин и изучении их динамики под влиянием медикаментозных средств и специальных проб, а также при вычислении на их основе кривых функции левого желудочка. Подобное мониторное наблюдение за основными гемодинамическими показателями помогает улучшить диагностику, уточнить прогноз и оптимизировать терапию.

В тех относительно нечастых случаях, когда шок протекает на фоне низкого давления заполнения левого желудочка (цифры центрального венозного давления в данном случае менее информативны), целесообразно начать терапию с увеличения объема циркулирующей крови путем введения плазмозаменителей. Предпочтительно использовать для этой цели реополиглюкин (реомакродекс, низкомолекулярный декстран), который оказывает благоприятное действие и на реологические свойства крови, уменьшая ее вязкость, предотвращает агрегацию тромбоцитов и других форменных элементов крови, что важно для восстановления нарушенной микроциркуляции.

При отсутствии реополиглюкина могут быть использованы другие плазмозаменители, в том числе изотонические растворы глюкозы и натрия хлорида. Однако их применение нежелательно, так как они быстро покидают сосудистое русло и поэтому эффект лечения оказывается кратковременным. Плазмозаменители вводят в/в дробными дозами по 100 — 150 мл под контролем уровня давления заполнения левого желудочка.

Вливание следует производить достаточно быстро — со скоростью около 20 мл/мин, так как в противном случае скорость выхода жидкости из сосудистого русла может нивелировать результаты восполнения объема циркулирующей крови. Максимум функции левого желудочка обычно наблюдается при давлении заполнения около 2,67 кПа (20 мм рт. ст.).

Если минутный объем при достижении этой величины существенно возрастает, то это свидетельствует об удовлетворительной функциональной способности левого желудочка. Прогноз при этом улучшается. Если минутный объем остается низким, то прогноз значительно хуже. Целесообразность терапии плазмоэкспандерами сомнительна, если в исходном состоянии давление заполнения левого желудочка составляет 2,93 — 3,2 кПа (22 — 24 мм рт. ст.) и более. В такой ситуации следует попытаться улучшить гемодинамику путем увеличения сократительной способности миокарда. К сожалению, сердечные гликозиды в условиях кардиогенного шока при остром ИМ малоэффективны.

«Инфаркт миокарда», М.Я.Руда