Ускоренные выскальзывающие комплексы и ритмы (дигиталисная интоксикация)

Согласно наблюдениям С. Кеrr и М. Mason (1985), при протезировании клапанов ускоренный АВ ритм возникает у каждого третьего больного, обычно на фоне замедления синусового ритма, в период от начала операции до 6го дня после операции. Появление такого ритма может быть и одним из проявлений инфекционного эндокардита в зоне протезированного аортального клапана. Известны случаи ускоренного АВ ритма, появлявшиеся у больных при приеме внутрь верапамила.

Для наджелудочковых ускоренных ритмов типичны и так называемые синусовые реакции, т. е. изменение частоты ритмов при перемене положения тела, глубоком дыхании, физическом или психическом напряжении, вдыхании амилнитрита. Предсердные, в том числе нижнепредсердные, ускоренные ритмы чувствительны к вагусным воздействиям, которые постепенно замедляют автоматическую активность центров. Атропина сульфат и симпатомиметики ее стимулируют.

A. Pick, P. Dominguez (1957), впервые описавшие ускоренные АВ ритмы («непароксизмальные АВ тахикардии»), обратили внимание на частое присоединение к таким ритмам антероградных и ретроградных блокад. Антероградные блокады выхода из центра АВ соединения проявляются периодиками Венкебаха либо внезапными выпадениями желудочковых комплексов. Однонаправленная ретроградная ВА узловая блокада приводит к неполной АВ диссоциации. Наблюдаются также случаи полной АВ диссоциации.

Дигиталис ответствен более чем за половину всех случаев ускоренных АВ ритмов. В этой связи заслуживает более подробного описания динамика сердечного ритма у больных с тахикардической формой ФП, подвергшихся избыточной дигитализации. Первым (терапевтическим) эффектом дигиталиса является удлинение рефрактерного периода клеток АВ узла и замедление АВ узлового проведения. В результате тахикардическая фибрилляция переходит в брадикардическую.

Продолжение дигитализации (избыточное) сопровождается уже токсическим действием: возникновением АВ узловой блокады высокой степени и формированием медленного правильного выскальзывающего ритма из области АВ соединения. Нарастание дигиталисной интоксикации стимулирует триггерную активность центра АВ соединения, который вырабатывает до 80(100) импульсов в 1 мин (ускоренный ритм).

Сочетание ФП, неполной антероградной АВ блокады и независимого ускоренного АВ ритма создает условия для АВ диссоциации с периодическими захватами желудочков. Следующим этапом дигиталисной интоксикации бывает присоединение блокады выхода из зоны АВ водителя ритма. Число желудочковых комплексов может уменьшиться вдвое (блокада выхода 2:1) или же происходит постепенное изменение (укорочение) интервалов R—R, заканчивающееся паузой за счет выпадения одного желудочкового комплекса (периодика Венкебаха).

Желудочковый ритм становится неправильным, имитируя в отсутствие зубцов Р ФП с нерегулярным АВ проведением. Подобная диагностическая ошибка и связанная с ней дальнейшая дигитализация чреваты опасными осложнениями и могут привести к летальному исходу.

«Аритмии сердца», М.С.Кушаковский