Миграция наджелудочкового водителя ритма (дифференциайия)

Особенно убедительным признаком миграции наджелудочков ого водителя ритма бывают так называемые комбинированные, сливные зубцы Р (fusion P). Их форма является компромиссной, т. е. средней между синусовым и эктопическим зубцами Р (в этих пределах она может широко варьировать).

Образование сливных предсердных зубцов происходит в тех случаях, когда перемещающийся антероградносинусовый импульс встречается где-то в миокарде предсердий с одновременно возникшим и перемещающимся ретроградно эктопическим импульсом. Каждый из этих импульсов успевает вызвать возбуждение части миокарда предсердий.

В результате сложения векторов появляется новый, сливной зубец Р, который может быть направленным кверху и книзу, изоэлектрическим или уплощенным. Fusion P иногда располагаются и после комплекса QRS.

Продолжительность интервала Р—R варьирует в различных комплексах в силу того, что постоянно меняется расстояние от места образования импульса до специализированных проводящих трактов и АВ узла. Именно это обстоятельство, т. е. постепенное от удара к удару укорочение атриовентрикулярного интервала, привлекло внимание D. Hering (1910), впервые наблюдавшего феномен смещения водителя ритма от СА узла к АВ соединению. Первое же электрокардиографическое описание «блуждающего ритма» у человека было дано, по-видимому, A. Hoesslin (1920).

Если нет сопутствующей АВ блокады, интервалы Р—R колеблются в пределах от 0,20 с (синусовые импульсы) до менее 0,12 с (нижнепредсердные импульсы). При этом за каждым зубцом Р следует комплекс QRS. Если же источник автоматизма временно смещается к области АВ соединения, инвертированные в отведениях II, III, aVF зубцы Р регистрируются позади комплексов QRS.

При смещении водителя ритма к нижним отделам предсердия инвертированный в тех же отведениях зубец Р оказывается впереди комплекса QRS и далее при продолжающейся миграции приобретает форму положительного колебания. В некоторых случаях ретроградная миграция водителя ритма по направлению к СА узлу может происходить при положительных зубцах Р и постепенном удлинении интервала Р—R. В отличие от периодов Венкебаха, здесь интервал Р—R не превышает 0,20 с.

Следует еще раз подчеркнуть, что колебания частоты ритма и продолжительности интервала Р—R служат важнейшими характеристиками миграции наджелудочкового водителя ритма, третий признак — изменение формы зубца Р — может наблюдаться при нарушениях внутрипредсердной проводимости и повреждении специализированных трактов без смещения водителя ритма (например, альтернация синусовых зубцов Р при острой эмболии легочной артерии).

Наконец, важно помнить, что миграцию наджелудочкового водителя ритма весьма трудно отличить от политопной и частой предсердной экстрасистолии, к тому же обе эти аритмии нередко сочетаются.

«Аритмии сердца», М.С.Кушаковский