Лечение тромбоэмболии

Основными принципами лечения тромбоэмболии, возникающих при остром ИМ, являются:

  • разрушение тромба (эмбола), закупоривающего просвет соответствующего сосуда;

  • предотвращение распространения тромбоза;

  • профилактика и лечение спазма тромбированного ствола и окружающих сосудов;

  • воздействие на реологические свойства крови, в частности уменьшение ее вязкости с целью улучшения кровотока в пораженной области;

  • лечение нарушений, обусловленных тромбоэмболией.

Для разрушения тромба (эмбола) используют фибринолитические препараты, обычно в сочетании с гепарином. С этой целью применяют как активированный in vitro препарат фибринолизина, так и активаторы (стрептокиназа и др.). Фибринолизин так же, как при лечении острого ИМ, вводят в/в капельно. Однократная доза составляет 60 000 — 90 000 ЕД, суточная обычно не превышает 150 000 ЕД. При необходимости введение фибринолитических препаратов продолжают 2 — 3 сут и больше.

Наиболее эффективный метод использования фибринолитических препаратов — введение их в непосредственной близости от места тромбоза. С этой целью используют тонкие пластмассовые катетеры, которые вводят в соответствующий сосуд, например через просвет пункци-онной иглы. При таком способе лечения значительно меньшими, чем при обычном пути введения, дозами фибринолитиков местно создается очень высокая их концентрация.

Лечение становится значительно более эффективным, а вероятность развития осложнений (в первую очередь массивных кровотечений) существенно уменьшается, так как фибринолитическая активность крови в целом меняется мало. После того как дало эффект местное введение фибринолитических препаратов, полезно в течение 2 — 3 дней поддерживать повышенную фибринолитическую активность крови путем обычного в/в введения этих препаратов.

Для профилактики продолжения тромбоза и как необходимый фон для фибринолитической терапии применяют антикоагулянты. В течение первых нескольких суток (во всяком случае пока проводится лечение фибринолитиками) обычно вводят гепарин. Средняя доза 40 000 ЕД/сут, однако в зависимости от результатов исследования свертываемости крови она может быть увеличена или уменьшена.

Предпочтительный путь введения — в/в. Наиболее стабильное и равномерное снижение свертываемости крови достигается, если после первоначальной дозы 10 000 — 15 000 ЕД гепарина в дальнейшем продолжают его непрерывное капельное введение, растворив предварительно, например, 10 000 ЕД гепарина в 150 — 200 мл изотонического раствора натрия хлорида, и так рассчитав скорость инфузии, чтобы все содержимое было введено за 4 — 5 ч.

Если препарат вводят одномоментно шприцем, то перерыв между двумя инъекциями не должен превышать 4 — 6 ч. Гепарином лечат первые 5 — 7 дней, а иногда и более. К концу этого срока, как и при лечении острого ИМ, к гепарину присоединяют антикоагулянты непрямого действия с таким расчетом, чтобы к моменту полной отмены гепарина эффект «непрямых» антикоагулянтов уже проявлялся.

«Инфаркт миокарда», М.Я.Руда