Хирургическое лечение больных с локализацией посттромбофлебитического синдрома в венах крупного калибра

флебограммы при остром тромбозе подключичной вены: а — тромбоз проксимального сегмента правой подключичной вены, плечевая вена расширена, б — тромбоз левых подключичной и плечевой вен, контрастируется только наружная поверхностная венаУ больных второй группы с непроходимостью магистральных вен крупного калибра на основании данных литературы и собственных экспериментальных и клинических наблюдений наилучшей операцией мы считаем аутовенозное шунтирование. Недостатки, главными из которых являются трудности подыскания шунта нужного диаметра и длины, не умаляют достоинств этой операции.

Принцип шунтирования у больных с хронической непроходимостью венозных магистралей является наилучшим, так как сохраняется основная тромбированная магистраль, которая со временем может реканализоваться и вновь обеспечивать хотя бы минимальный кровоток. Однако мы убедились, что при операциях венозного шунтирования внутри грудной и брюшной полости разрушается множество коллатеральных ветвей. Они очень важны для оттока крови, особенно в тех случаях, когда шунт тромбируется. Это заставило нас подумать о проведении шунтов подкожно, вне полостей.

Тем самым, с одной стороны, можно избежать повреждения образовавшихся коллатералей, а с другой — не отягощать состояния больного в случае неудачи. Этот принцип поверхностного, подкожного, обходного шунтирования мы и положили в основу своих операций при хронической непроходимости магистральных вен крупного калибра обеих венозных систем. Главный недостаток метода аутовенозного шунтирования, как уже говорили, заключается в трудности подбора трансплантата нужного диаметра и длины, так как у человека подобных «свободных» вен нет, если не считать большой подкожной вены бедра.

Выключение этих вен из системы кровообращения нижних конечностей не приносит никакого вреда, так как основной кровоток осуществляется через систему глубоких вен конечностей со множеством анастомозов с поверхностной венозной сетью. В настоящее время это ни у кого не вызывает сомнения, так как многократно доказано рядом капитальных анатомо-экспериментальных и клинических работ. Если безболезненное изъятие больших подкожных вен для целей аутовенозного шунтирования уже не вызывает споров, то возможности этого шунта заставляют сомневаться многих авторов, особенно в смысле его универсальности для различных отделов венозной системы.

Однако строение большой подкожной вены бедра имеет в основном 3 типа:

  • магистральный; 
  • рассыпной;
  • смешанный.

Наиболее пригоден для целей шунтирования, естественно, магистральный тип, имеющий в основном один ствол, причем строение большой подкожной вены этого типа наблюдается у 93 — 95% всех людей. Длина основного венозного ствола при магистральном типе строения большой подкожной вены колеблется от 60 до 85 см, а диаметр на бедре — от б до 8 мм и на голени — от 3,5 до 6 мм. Длина передней поверхности туловища (от овальной ямки до ключицы) равна у мужчин 58 — 65 см, а у женщин 56 — 61 см.

Таким образом, длина большой подкожной вены позволяет произвести шунтирование в любом участке венозной системы при использовании большой подкожной вены в качестве шунта не только в свободном виде, но и «на ножке», т. е. сохраняя ее проксимальное соустье с бедренной веной. Диаметр большой подкожной вены можно увеличить в 0,5 — 2 раза методом гидравлического расширения, которым мы пользовались почти при всех операциях шунтирования, после расширения диаметр может составлять 1,5 см и более.

Таким образом, приведенные выше данные вполне оправдывают использование большой подкожной вены бедра в качестве аутовенозного шунта при самой различной локализации тромботического процесса в венах крупного калибра, чем мы и пользовались в практической деятельности при лечении больных с хронической венозной недостаточностью.

Однако мы далеки от мысли, что данный шунт является универсальным и полностью решает проблему венозного шунтирования. Мы предлагаем широкое использование данного шунта в настоящее время и настойчивый поиск действительно универсального трансплантата, свойства и размеры которого можно будет легко менять. Нам удалось использовать аутовенозные шунты при самой различной локализации тромботического процесса в венозной системе.

«Клиническая ангиология», А.В. Покровский

Читайте далее: