Частный случай (Больной Б.)

09.06.2010

Больной Б., 35 лет. В течение 8 лет работал плавильщиком на заводе вторичных цветных металлов; имел контакт с парами и пылью свинца.

При обследовании в клинике института выявлены легкие отдельные симптомы воздействия свинца (небольшое увеличение ретикулоцитов — 27% и базофильно-зернистых эритроцитов — 62 на 10 000 эритроцитов), хотя пациент жалоб не предъявлял и больным себя не считал. Через шесть лет начал отмечать утомляемость, общую слабость, боли в руках и ногах, неприятные ощущения в подложечной области, покалывания в сердце, сердцебиение.

При поступлении в клинику отмечалось понижение питания и бледность внешних покровов. Тоны сердца приглушены, легкий систолический шум над верхушкой сердца. Рентгеноскопия грудной клетки— небольшое увеличение левого желудочка и возбужденная пульсация сердца. Артериальное давление — 130/80—120/70 мм рт. ст. Органы дыхания и желудочно-кишечный тракт рентгенологически без изменений. Глазное дно — резкое сужение артерий и вен сетчатки.

Анализ крови: НЬ 100 г/л (10 г%), эр. 3,73*106 в 1 мкг (3 730 000), цветовой показатель 0,81, ретикулоциты 28%, баз. зерн. эр. 109 на 10 000 эритроцитов, л. 4,3*103 в 1 мкг (4300), лимф. 37%, мон. 6%, э. 1%, с. 55%; РОЭ 5 мм/ч. Прямой билирубин сыворотки крови 0,4 мг%, общий —0,75 мг%, холестерин — 225 мг%, липоидный фосфор — 6,5 мг%. Копропорфирин в моче —40 мкг/л. Результаты исследования сердечно-сосудистой системы: артериальное давление (мм рт. ст.): Мn —82, Му — 96, Nw — 110, Мх — 128, Ар — 28, ГДУ—18. СРПВ по аорте 650 см/с, на участке плечевая — лучевая артерия 1150 см/с справа и 1040 см/с слева; на отрезке бедренная—тыльная артерия стопы 1020 см/с справа и 1030 см/с слева/ СОК—47,4 мл. МОК фактический меньше должного на 30%; УПС фактический больше должного на 64% и рабочего — на 12%. На ЭКГ изменений не выявлено.

Ритм синусовый, 53—54 в минуту. Электрическая ось расположена нормально. Фазовая структура систолы Q—I тон — 0,06 с, фаза изгнания 0,25 с, фаза нарастания давления 0,04 с, фаза напряжения 0,10 с; КБ 2,3; ВСП 86%.

Быстрое улучшение самочувствия и нормализация гематологических показателей после проведенной комплексонотерапии (3 курса внутривенного введения 10% раствора CaNa2 ЭДТА по 20 мл) позволили диагностировать легкую степень отравления свинцом, протекающую с изменениями крови и сосудистыми нарушениями (повышение тонуса артерий мышечного типа и изменение сосудов сетчатки).

Больной вернулся к прежней работе, но хорошо себя чувствовал только несколько месяцев. Вскоре вновь начали беспокоить головные боли, боли в животе, сопровождающиеся запорами, усилились боли в руках и ногах, появилась общая слабость, раздражительность. При поступлении в клинику отмечалась бледность внешних покровов, наличие на деснах свинцовой каймы. Тоны сердца приглушены. Артериальное давление 105/60—135/80 мм рт. ст.

Болезненность в эпигастральной области и по ходу кишечника. При рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта — неравномерная гаустрация толстого кишечника. Дермографизм красный, стойкий. Кисти и стопы холодные. Гипестезия пальцев рук и ног. Ослаблена пульсация на тыльных артериях стоп. Анализ крови: Нb 94 г/л (9,4 г%), эр. 3,6*106 в 1 мкл (3 600 000), цветовой показатель 0,78, ретикулоциты 46%, баз. зерн. эр. 200 на 10 000 эритроцитов. Протопорфирин в крови — 512 мг%, копропорфирин мочи —346 мг/сут, содержание свинца 0,4 мг/л. Повторное исследование сердечно-сосудистой системы указывало на нарастание изменений. Артериальное давление (мм рт. ст.): Мn —80, Му —106, Nw—114, Мх—130, ∆р —34, ГДУ—16, скорость распространения пульсовой волны по аорте 710 см/с, на участке лучевая — плечевая артерия 1300 см/с справа и 1350 см/с слева; на отрезке бедренная — тыльная артерия стопы 1100 см/с. СОК — 53,1 мл; МОК фактический меньше должного на 19%; УПС фактическое больше должного на 52% и выше рабочего на 25%.

В этот раз выявленные изменения у больного были расценены как интоксикация свинцом средней тяжести, протекающая с анемическим синдромом, нарушением порфиринового обмена, легкими явлениями вегетативного полиневрита и вегетативно-сосудистыми (нейроциркуляторными) расстройствами.

Последние характеризовались повышением среднего артериального давления, повышением тонуса артерий мышечного типа и нарушением нормальных взаимоотношений между периферическим сопротивлением и сердечным выбросом. Длительное лечение (3 курса тетаксацина и 2 — пентацина, препараты железа, витамины B6 и B12) привело к уменьшению симптомов интоксикации. Больной переведен на работу без контакта со свинцом, но улучшения в состоянии здоровья не наступило. Продолжал жаловаться на боли, зябкость и онемение в руках и ногах, головные боли, колющие боли в сердце.

При повторном поступлении в клинику оставались нарушения порфиринового обмена (копропорфирин крови — 37,6 мкг%, протопорфирин —212,2 мкг%, в моче 6АЛК — 4,01 мг/г креатинина) и легкие явления вегетативного полиневрита. В крови отмечается лишь небольшое увеличение баз. зерн. эритроцитов (72 на 10 000 эритроцитов), нарастают сердечно-сосудистые расстройства.

Артериальное давление в пределах от 120/80 до 150/80 мм рт. ст. Результаты тахоосциллографического исследования (мм рт. ст.): Мп —94, Му—112, Nw —136, Мх—144, ∆р — 42, ГДУ —8, СРПВ по аорте 920 см/с, на отрезке лучевая — плечевая артерия 1730 см/с справа и 1700 см/с слева; на участке бедренная — тыльная артерия стопы 1180 см/с справа и 1120 см/с слева; СОК —56,0 мл; МОК фактический меньше должного на 26%; УПС фактическое больше должного на 77% и выше рабочего на 31%.

На плетизмограмме: аоп —20,0 мм3, hоп —260,0 мм3, авп —7,20 мм3, hвп—72,0 мм3, аппр— 8,0 мм3, hппp —80,0 мм3, аппн—1,98 мм3, hппн —9,9 мм3. Венозное давление 110 мм вод. ст. Скорость кровотока 16 с. На ЭКГ: ритм синусовый, 60—64 в 1 минуту. RI<RII>RIII, Rv4 >Sv4 интервал S—ТI слегка опущен; TIII, avF низкий, Tay1 слабо двухфазный, высокие, островершинные.

Фазовая структура систолы: 0—1 тон — 0,07 с, фаза нарастания давления — 0,05 с, фаза напряжения — 0,12 с, фаза изгнания — 0,22 с; КБ 2,4; ВСП 81. В связи с нарастанием изменений со стороны сердечно-сосудистой системы (повышение всех параметров артериального давления, повышение тонуса артерий мышечного и эластического типа, снижение тонуса артерий и вен мозга, значительное снижение внутрисистолического показателя — ВСП) работа в контакте со свинцом была противопоказанной. Несмотря на отсутствие контакта со свинцом, самочувствие больного не улучшалось.

Напротив, отмечалось усиление головных болей и колющих болей в сердце, появление одышки. При очередном поступлении в клинику через 3 года изменений со стороны крови не было выявлено, а на первый план выступали вегетативно-сосудистые расстройства. Артериальное давление колебалось в пределах от 125/80 до 160/105 мм рт. ст., чаще было повышено. При исследовании глазного дна артерии сетчатки сужены, неравномерного калибра, вены широкие (ангиопатия сетчатки). Тахоосциллографически артериальное давление: Мn — 94, Му—120 Nw —144 Мх—158, ∆р —50, ГДУ—14. СРПВ по аорте 880 см/с, на отрезке плечевая — лучевая артерия 1320 см/с и 1250 см/с на отрезке бедренная—тыльная артерия стопы 1160 и 1120 см/с; СОК —93,0 мл; МОК фактический больше должного на 27%; УПС фактическое больше должного на 12% и выше рабочего на 42%.

В данном случае у больного через 5 лет работы в контакте со свинцом при хорошем самочувствии впервые были выявлены легкие явления свинцовой интоксикации (изменения крови), быстро исчезнувшие после лечения.

Через 5—6 лет вновь возникли симптомы интоксикации, протекающие с изменениями крови, порфиринового обмена и небольшими вегетативно-сосудистыми нарушениями, которые после лечения нормализовались, но при повторном контакте со свинцом быстро возобновились и через год прогрессировали с развитием анемического синдрома и нарастанием вегетативно-сосудистых нарушений.

В последующие годы, несмотря на отсутствие контакта со свинцом и значительное уменьшение изменений со стороны крови, в клинической картине интоксикации на первый план выступают вегетативно-сосудистые расстройства, возникновение которых совпало с периодом наиболее выраженных гематологических сдвигов.

Наконец, в результате длительных вегетативно-сосудистых нарушений развивается гипертоническая болезнь, которая и определяет дальнейшее течение заболевания. В связи с возможным развитием гипертонической болезни вопросы экспертизы трудоспособности у больных с интоксикацией свинцом должны решаться индивидуально с учетом характера и выраженности сердечнососудистых нарушений.

Больных, у которых интоксикация протекает с вегетативно-сосудистыми нарушениями, со стойкой гипертензией, независимо от степени тяжести отравления, следует переводить на работу без контакта со свинцом.

При наличии свинцовой интоксикации, как и при интоксикации сероуглеродом, в расшифровку диагноза необходимо включить выявленные расстройства сердечно-сосудистой системы. Различия в функциональном состоянии сердечнососудистой системы, которые удается выявить при интоксикациях сероуглеродом и свинцом, являются, по-видимому, проявлением особенностей течения нервных процессов при этих заболеваниях.

Следует отметить, что при комплексном клинико-физиологическом обследовании мы не получили данных в пользу наличия клинических признаков атеросклероза сосудов мозга, сердца и других областей ни при интоксикации свинцом, ни при интоксикации сероуглеродом.

Тем не менее характер выявленных изменений говорит о вполне вероятной возможности развития атеросклероза при этих отравлениях. Хорошо известно, что такие изменения, как гипертензия, повышенный тонус артерий и нарушения липидного обмена, являются факторами «риска», способствующими развитию атеросклероза (А. Л. Мясников, 1965; Б. В. Ильинский, 1970; И. А. Рыбкин, 1971, и др.).

Допуская возможность развития атеросклеротического поражения сосудов при интоксикациях свинцом и сероуглеродом, мы не считаем, что любой атеросклеротический процесс, как и гипертоническую болезнь, у лиц, работающих в контакте со свинцом или сероуглеродом, следует связывать с воздействием этих веществ. При этом необходимо учитывать клиническое течение, последовательность развития патологических процессов и, конечно, ведущую роль «специфического» симптомокомплекса, свойственного той или другой интоксикации.

«Сердечно-сосудистая система при действии профессиональных факторов»,
Н.М. Кончаловская

Читайте далее: