Хирургическое лечение дискогенных радикулитов, осложненных радикуломиелоишемией

Из материалов, изложенных в предыдущих главах, можно составить общее впечатление как о группе больных с типичными формами дискогенных радикулитов, так и контингенте, у которых на этом фоне возникают артериальные или венозные радикуломиелопатии.

Этих больных настолько отличают тяжесть течения, обширность и глубина расстройств движений и чувствительности, выраженность тазовых нарушений, что они, бесспорно, заслуживают специального выделения в самостоятельную группу.

Подавляющее большинство больных с развившейся радикуломиелоишемией становятся на грань потенциальной, порой тяжелой инвалидизации и даже возможности летального исхода. В этом, бесспорно, убеждает анализ клинической симптоматики. Поэтому выделение из общего потока больных самостоятельной группы лиц с радикуломиелоишемиями позволит правильно определить в отношении их диагностическую и лечебную тактику.

Прежде всего они должны быть отнесены в группу ургентных больных, т. е. больных, которым показаны срочная консультация невропатолога или нейрохирурга, срочная госпитализация и неотложные лечебные и диагностические мероприятия. Ведь речь идет о больных, у которых возникли обширные зоны расстройств кровообращения в спинном мозге и его корешках.

Это, по существу, инфаркты, поначалу, вероятно, еще со значительной перифокальной зоной, которая, выключаясь из функции, остается в состоянии парабиоза. Судьба очага инфаркта и перифокальной зоны как в морфологическом, так и в функциональном плане находится в прямой зависимости от продолжительности ишемии.

А ишемия будет продолжаться до тех пор, пока не восстановится кровообращение в бассейне сдавленного или спазмированного сосуда или возникнут условия для заместительного кровоснабжения за счет анастомозов (если есть анатомические предпосылки для восстановления баланса кровообращения в пораженной зоне).

Однако на сегодняшнем уровне знаний, да и в обозримом будущем вряд ли представится возможность судить в каждом конкретном случае о варианте кровоснабжения спинного мозга с учетом функции радикуломедуллярных артерий.

Принципиально в будущем появится возможность оценивать ишемические нарушения в спинном мозге и выявлять нарушения метаболизма в пораженных зонах, используя позитронную эмиссионную томографию или метод ядерного магнитного резонанса.

Однако и эти методики не смогут быть уделом многих лечебных учреждений. Поэтому все лечебные мероприятия оказываются под дамокловым мечом фактора времени.

«Клиника и хирургическое лечение дискогенных
пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий»,
В.А.Шустин, А.И.Панюшкин

Частный случай (Больной Е., 44 лет)

Заслуживает внимания и следующее наблюдение.Больной Е., 44 лет, инженер. Боли в поясничной области впервые появились в 1958 г. В последующие 12 лет отмечал редкие обострения. 30.06.71 г. в момент поднятия тяжести внезапно ощутил сильную боль в пояснице, «подкосились» ноги, и больной упал, появилось онемение в промежности, ягодицах и задней поверхности ног. Развились острая задержка мочи,…

Сопоставления характера развития инсульта с расположением артерии

Сопоставления характера развития инсульта с расположением артерии показывают, что при заднем расположении радикуломедуллярной артерии ишемический спинальный инсульт развивается чаще всего сравнительно медленно и, наоборот, при переднем ее расположении (смотрите рисунок ниже) инсульт развивается остро либо апоплектиформно. Схемы вариантов расположения корешковой артерии к корешку а — дорсальное; б — внутрикорешковое; в — вентральное. Такое развитие спинальных…

Оценка результатов

При оценке результатов необходимо учитывать исходный неврологический и ортопедический статус, интенсивность болевого синдрома, срок нетрудоспособности и работоспособность больного. По-видимому, не имеющие практического значения неврологические расстройства в виде асимметрии рефлексов, снижение на 1 — 2 балла мышечной силы, ограниченные и негрубые расстройства чувствительности, редкие боли в пояснице, не нарушающие трудоспособности, не должны рассматриваться в качестве негативной…

Схема проведения операции

Схема проведения операции по W. Caspar представляется следующим образом. Больной на операционном столе находится в модифицированном коленно-локтевом положении (смотрите рисунок ниже положение — а). Это положение обеспечивает адекватное проведение наркоза и наиболее удобную позицию микроскопа для хирурга с ассистентом. В случае технической невозможности придать больному коленно-локтевое положение на операционном столе можно воспользоваться рекомендацией А. 3….

Риск повреждения дурального мешка

При использовании микроскопа риск повреждения дурального мешка, корешка и сосудов минимален в связи с отличным обзором всех элементов и особенностей их анатомических отношений. Момент манипуляций через ранорасширитель с использованием узкого шпателя (для смещения дурального мешка (слева), аспиратора (в центре) и крючка для смещения корешка (справа) (по W. Caspar и F. Loew, 1977) Микрохирургическая техника (смотрите…

Методики операций

Применяемые обычно доступы примерно в 10 раз больше зоны, где хирург фактически манипулирует с корешком и грыжей диска. Такие доступы сегодня могут быть лишь оправданы, если необходима ламинэктомия или ревизия двух соседних межпозвонковых дисков. Но такая ситуация возникает не более чем в 5 — 10% наблюдений, так как современные методики контрастных исследований позволяют довольно точно…

Ламинэктомия

В случаях «узкого позвоночного канала» операцией выбора является широкая ламинэктомия. Операцию выполняет хирург с одним ассистентом. Положение больного — на боку или на животе. Обычное положение больного на животе наряду с некоторыми преимуществами для хирурга затруднят проведение наркоза, о чем упоминалось ранее. После укладывания больного производят окончательную разметку операционного поля. На кожу наносят проекции остистых…

Пальпация дурального мешка

Пальпация дурального мешка дает возможность определить место расположения грыжи. В зависимости от локализации грыжевого выпячивания по отношению к междужковому промежутку соответственно и резецируется большая часть верхнего края нижележащей либо нижнего края вышележащей дужки. Перед подведением бранши кусачек под дужку освобождают дуральный мешок от спаек, что предотвращает повреждение твердой мозговой оболочки. При узком позвоночном канале, большой…

Введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина при радикуломиелоишемии

Если установлен диагноз радикуломиелоишемии и по признакам ее можно отнести к артериальной, то первым мероприятием должно быть введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно в расчете на улучшение коллатерального кровообращения или уменьшение спазма. Если эффект окажется стойким, то больному назначают курс систематической вазоактивной терапии. Если эффект не оказывается длительным, то он все равно позволяет выиграть…

Показания к операции на стадии предвестников

Теперь, когда мы уже достаточно полно представляем клинические особенности и варианты артериальных радикуломиелоишемий, наиболее разумным следует считать показания к операции еще на стадии предвестников. Ведь проявление предвестников в виде преходящих парезов, параличей, расстройств чувствительности и др. можно рассматривать как микроинсульты. Поэтому показания к операции у больных с дискогенными радикулитами с наличием предвестников артериальных радикуломиелоишемий следует…