Ламинэктомия
В случаях «узкого позвоночного канала» операцией выбора является широкая ламинэктомия.
Операцию выполняет хирург с одним ассистентом. Положение больного — на боку или на животе. Обычное положение больного на животе наряду с некоторыми преимуществами для хирурга затруднят проведение наркоза, о чем упоминалось ранее.
После укладывания больного производят окончательную разметку операционного поля. На кожу наносят проекции остистых отростков LIII, LIV, LV и края крестца, которые обычно легко обнаруживаются при пальпации. Разрез длиной 8—10 см производят по линии остистых отростков. В центре разреза находится междужковый промежуток, соответствующий пораженному диску. После рассечения кожи и подкожной клетчатки последнюю смещают латерально от остистых отростков на стороне предполагаемых патологических изменений, обнажая люмбодорсальную фасцию. Кровотечение останавливают наложением зажимов.
Люмбодорсальную фасцию рассекают сбоку в виде фартука, отступя 2—3 см от линии остистых отростков, и отводят за линию остистых отростков. Затем распатором отслаивают мышцы от остистых отростков и дужек. Этот момент операции сопряжен со значительной кровоточивостью. Для остановки кровотечения в глубину раны на несколько минут вводят салфетки, смоченные горячим изотоническим раствором хлорида натрия.
Окончательно кровотечение останавливалось коагуляцией. Рана расширяется автоматическим расширителем. Следующий этап операции заключается во вскрытии позвоночного канала. Предварительно пальцем ощупывается задняя поверхность крестца и отыскивается промежуток между его верхним краем и нижним краем дужки LIV позвонка, которая имеет характерный острый край. Как правило, такой прием гарантирует от ошибок в нахождении нужного междужкового промежутка.
Дужки, ограничивающие нужный промежуток, скелетируют узким распатором, удаляют мягкие ткани с поверхности желтой связки.
При широком междужковом промежутке, когда имеется возможность удалить грыжу, не производя краевой резекции дужек, следующим этапом иссекают желтую связку. Глазным скальпелем желтая связка, приподнятая пуговчатым крючком, рассекается. Этот прием увеличивает расстояние между дуральным мешком и желтой связкой. Затем ее иссекают скальпелем или кусачками пистолетного типа.
При узком междужковом промежутке производят краевую резекцию одной или обеих прилегающих половин дужек. Особенно внимательно нужно иссекать желтую связку в наружном отделе междужкового промежутка, где к ней может быть прижат и припаян корешок.
После иссечения желтой связки в рану предлежит дуральный мешок, иногда прикрытый эпидуральной клетчаткой, которая легко удаляется. При скусывании края дужки в направлении суставного отростка следует избегать резекции суставных отростков, так как это в значительной степени нарушает устойчивость позвоночника.
«Клиника и хирургическое лечение дискогенных
пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий»,
В.А.Шустин, А.И.Панюшкин
