Методика микрохирургических операций при грыжах поясничных межпозвонковых дисков

Прогресс в связи с внедрением микрохирургической техники не оставил в стороне и хирургию грыж межпозвонковых дисков.

Использование микрохирургической техники при применении обычных доступов дает возможность хорошо осмотреть корешок, уточнить его взаимоотношения с грыжей диска, оценить состояние сопровождающих сосудов, наличие периневральных рубцовых изменений. Микрохирургия позволяет осторожно отделить влагалище корешка от окружающих сращений, сместить его с грыжи диска или отделить от секвестра, сохранив как сопровождающие его сосуды, так и эпидуральные вены.

Важное место отводят и выделению из окружающих тканей пораженной части межпозвонкового диска. При проведении щадящим путем этих манипуляций обращается особое внимание на сохранение целости хрящевой ткани верхней и нижней замыкальных пластинок (гиалиновых хрящей).

Все это позволяет избежать послеоперационных некрозов замыкательных пластинок и создать условия для полноценного фиброза оперированного диска.

Микрохирургическая техника не получила достаточного освещения в нашей литературе. В руководстве по клинической микронейрохирургии под редакцией В. Г. Кооса, Ф. В. Бека и Р. Ф. Снетслера (М., 1980) таких сведений нет. Мы позволим себе кратко осветить этот вопрос. Современную методику микрохирургических операций при патологических изменениях поясничных межпозвонковых дисков мы представляем в обобщенном виде на основании работ W. Caspar (1976, 1977, 1979, 1983), W. Caspar, F. Loew (1977), M. Jasergil (1977), F. Loew, W. Caspar (1978) с учетом собственного опыта.

Наиболее детально микрохирургическая техника операций на поясничных межпозвонковых дисках разработана W. Caspar. Им же предложен и набор инструментов для таких операций, выпускаемых фирмой «Aesculар» (ФРГ).

Обычно применяемые задние доступы к грыжам поясничных межпозвонковых дисков являются довольно травматичными, особенно за счет массивного скелетирования и тракции мышц.

С этой травмой связывают значительную часть жалоб на различной интенсивности локальные боли в послеоперационном периоде, что снижает эффективность хирургического лечения. Это мнение сложилось на многолетнем опыте таких хирургов, как Н. Kuhlendahl (1951), М. Lange (1962 — 1968), W. Scoville (1973), J. Youmans (1973), H. Zeeden (1975), W. Caspar (1976) и др., которые выступали за возможно более нацеленные, малые и щадящие вмешательства.

По мнению W. Caspar (1976), результаты операции находятся в прямой зависимости от правильного выбора показаний, особенностей хирургического доступа в смысле его широты, щадящего характера манипуляций и опыта хирурга.

«Клиника и хирургическое лечение дискогенных
пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий»,
В.А.Шустин, А.И.Панюшкин

Схема проведения операции

Схема проведения операции по W. Caspar представляется следующим образом. Больной на операционном столе находится в модифицированном коленно-локтевом положении (смотрите рисунок ниже положение – а). Это положение обеспечивает адекватное проведение наркоза и наиболее удобную позицию микроскопа для хирурга с ассистентом. В случае технической невозможности придать больному коленно-локтевое положение на операционном столе можно воспользоваться рекомендацией А. 3….

Риск повреждения дурального мешка

При использовании микроскопа риск повреждения дурального мешка, корешка и сосудов минимален в связи с отличным обзором всех элементов и особенностей их анатомических отношений. Момент манипуляций через ранорасширитель с использованием узкого шпателя (для смещения дурального мешка (слева), аспиратора (в центре) и крючка для смещения корешка (справа) (по W. Caspar и F. Loew, 1977) Микрохирургическая техника (смотрите…

Методики операций

Применяемые обычно доступы примерно в 10 раз больше зоны, где хирург фактически манипулирует с корешком и грыжей диска. Такие доступы сегодня могут быть лишь оправданы, если необходима ламинэктомия или ревизия двух соседних межпозвонковых дисков. Но такая ситуация возникает не более чем в 5 — 10% наблюдений, так как современные методики контрастных исследований позволяют довольно точно…