Схема проведения операции
Схема проведения операции по W. Caspar представляется следующим образом.
Больной на операционном столе находится в модифицированном коленно-локтевом положении (смотрите рисунок ниже положение — а).
Это положение обеспечивает адекватное проведение наркоза и наиболее удобную позицию микроскопа для хирурга с ассистентом. В случае технической невозможности придать больному коленно-локтевое положение на операционном столе можно воспользоваться рекомендацией А. 3. Маневича (1977) и В. Finneson (1973).
Они для коррекции нежелательных влияний положения «на животе» на дыхание и гемодинамику рекомендуют применять валики, положенные поперечно под подвздошные кости и под грудь на уровне плечевых суставов, или два длинных валика, уложенных вдоль туловища, проходящих под плечевыми суставами и подвздошной костью с обеих сторон. В последнем случае валики фиксируют широкой лентой для постоянного расстояния между ними.
Правильное положение больного на операционном столе при работе с микроскопом должно обеспечить относительную неподвижность поясничного отдела позвоночника и свободные экскурсии грудной клетки при проведении наркоза.
Нужный междужковый промежуток маркируется иглой, вводимой строго вертикально и парамедиально, чтобы не проколоть твердую мозговую оболочку, так как выделение спинномозговой жидкости затрудняет проведение операции. Контроль положения иглы перед операцией осуществляется рентгенографически или с помощью электронно-оптического преобразователя.
Разрез кожи длиной 3 см проводят по наружному краю проекции остистых отростков. После разведения краев кожной раны люмбодорсальная фасция рассекается, отступя 1 см от середины межостистой связки (смотрите рисунок ниже положение — б).
Медиальный край фасции на лигатурах отводят к средней линии и фиксируют, Затем узким распатором мышцы осторожно тупо отводят от средней линии до желтой связки. Эту манипуляцию лучше начинать на уровне края остистого отростка, не травмируя межостистую связку. Дальнейшее бескровное отделение мышц производится тугой тампонадой влажными салфетками (смотрите рисунок ниже положение — в).
Остатки мышц и связок лучше отсечь от места прикрепления. Следующим этапом производят пальпаторное исследование для получения информации о ширине дужек до суставных отростков, о расположении краев дужек и междужковом промежутке. При этом пальцем смещают мышцы, прилежащие к дужкам (смотрите рисунок ниже положение — г). Если это оказывается недостаточным, то в углу между основанием остистого отростка и дужкой небольшим разрезом производят субпериостальное отделение мышц.
Не рекомендуется отделять мышцы острым путем. После этого в рану вводят глубокий узкий со сферической стенкой крючок-ранорасширитель типа Лангенбека и оттягивают мягкие ткани кнаружи. Затем в рану вводят двустворчатый с полукруглыми браншами ранорасширитель типа Caspar, размеры которого соответствуют глубине раны, а крючок удаляют (смотрите рисунок ниже положение — д).
Его вводят сначала так, чтобы ручки были вдоль линии остистых отростков, а затем разворачивают ручками к ассистенту. После этого бранши раздвигают на 2 — 3 см. При этом они должны располагаться непосредственно на дужках и должен просматриваться междужковый промежуток с желтой связкой. Желтую связку рассекают крестообразно. При необходимости производят резекцию краев дужек и иссекают желтую связку. Следующий этап производят под микроскопом.
Варьируя степенью увеличения и глубиной резкости, обнаруживают корешок, при необходимости выделяют его из сращений, щадя сосуды. Затем смещают корешок и край дурального мешка с грыжи диска (смотрите рисунок ниже положение — е).
Схематическое изображение этапов микро-хирургической операции (по W. Caspar, 1981)
а — положение больного на операционном столе; б — линия рассечения грудо-поясничной фасции; в — отведение мышц распатором от средней линии; г — отслоение мышц влажным тампоном; д — пальцевое исследование междужкового промежутка; е — после оттягивания мышцы снаружи в рану введен ранорасширитель; ж — бранши ранорасширителя разведены, крестообразно рассекается желтая связка; з — после смещения корешка медиально видна грыжа диска; и — вид ранорасширителя сбоку (видно, что сосуды и нервы, снабжающие мышцу, не страдают).
«Клиника и хирургическое лечение дискогенных
пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий»,
В.А.Шустин, А.И.Панюшкин
