Особенности хирургических находок при операциях

Хирургические находки при операциях по поводу грыжи межпозвонковых дисков хорошо известны. Это бывают типичные грыжи, нередко рождающиеся через разрывы фиброзного кольца фрагменты диска, а иногда и свободно лежащие под корешком секвестры диска.

Учитывая современную концепцию патогенеза радикуломиелоишемий, особое внимание мы придавали обнаруженным на операции крупным сосудам, которые сопровождали компримированный грыжей диска корешок. Всего у 68 больных при операциях были обнаружены сосуды, сопровождавшие L5 корешок (43 наблюдения) или S1 корешок (25 наблюдений). В 41 наблюдении это были артерии и в 27 — вены. Диаметр артерий достигал 1,5 мм, а диаметр застойной вены мог быть до 2,5 мм.

Артерии, сопровождавшие корешок, мы наблюдали на задней, латеральной и переднелатеральной его поверхности, а точнее — корешкового влагалища. После удаления грыжи диска и ликвидации сдавления корешка и сосуда иногда можно было наблюдать появление его пульсации.

Вены, сопровождающие корешок, чаще приходилось наблюдать на заднемедиальной поверхности корешкового влагалища. После удаления грыжи диска напряжение этих вен уменьшалось. У таких больных нередко обнаруживали расширенные вены внутреннего позвоночного сплетения.

Мы попытались провести сопоставление между расположением артерии по отношению к корешковому влагалищу и развитием клинической симптоматики. У нас сложилось впечатление, что при заднем и заднелатеральном расположении артерии клиническая симптоматика несколько «мягче» и не бывает апоплектиформного развития симптомов, парезы при этом менее грубые, атрофии выражены меньше, и регресс неврологических расстройств проходит быстрее.

А если артерия располагалась более вентрально, т. е. компримировалась непосредственно грыжей диска, то начало осложнения протекало острее, а симптоматика была более грубой.

Это положение можно проиллюстрировать соответствующими клиническими наблюдениями.

Больная С., 52 лет

Больная С., 52 лет, стрелочница, поступила в нейрохирургическое отделение 28.10.69 г. с жалобами на слабость в правой ноге, преимущественно в стопе, боли в пояснице и по боковой поверхности правой голени, усиливающиеся при ходьбе. Боли в пояснице периодически возникали на протяжении 10 лет. Слабость в правой ноге впервые больная стала испытывать с августа 1969 г.

При неврологическом исследовании отмечена дряблость ягодичных мышц и мышц голеней, больше справа. Окружность правой голени на 1,5 см меньше, чем левой. Гипотрофия мышц переднего ложа правой голени.

Объем движений при тыльном сгибании правой стопы и пальцев неполный. Снижена сила в сгибателях правой голени до 3 — 4 баллов. Коленные и ахилловы рефлексы живые, с расширенной рефлексогенной зоной.

Брюшные рефлексы живые, равномерные. Очень легкая гипестезия болевой и температурной чувствительности, со снижением тактильной справа в виде полосы, протянувшейся от поясничной области по боковой поверхности бедра, голени, к тылу стопы. Сглажен поясничный лордоз, напряжены поясничные мышцы, сколиоз выпуклостью влево. Ограничены движения в поясничном отделе кпереди. Симптом Ласега слева с угла 45°, справа — 30°.

На рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника снижена высота диска LIV/LV, выпрямлен физиологический лордоз.

Электромиография и исследование методом «интенсивность—длительность» выявили признаки денервации в LIV—LV и SI миотомах с двух сторон. На пневмомиелограммах обнаружена грыжа диска LIV/LV справа.

Спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная, белок 0,33 г/л, цитоз 4*106/л.

В течение вечера и ночи 16.11.69 г. в стационаре у больной развилась задержка мочи и стула, появились парестезии, а затем и онемение в аногенитальной области. При осмотре выявлена гипестезия диссоциированного типа в последних сакральных дерматомах. Симптом Бабинского с двух сторон. После введения эуфиллина (10 мл 2,4% раствора) внутривенно улучшилось мочеиспускание, уменьшилась гипестезия в крестцовых дерматомах.

Диагноз: грыжа межпозвонкового диска LIV/LV справа, синдром артериальной ишемии медуллярного конуса и эпиконуса.

17.11.69 г. произведена операция — частичная гемиламинэктомия LIV — LV справа, удалена грыжа диска LIV/LV боковой локализации. При операции был обнаружен артериальный сосуд, который проходил по заднелатеральной поверхности влагалища L5 корешка. После операции боли прошли, исчезла гипестезия в аногенитальной области, восстановилась функция тазовых органов и сила в ногах.

Таким образом, у больной на фоне дискогенного радикулярного синдрома подостро развивается слабость в правой ноге, картина парализующего ишиаса, а спустя почти 2 мес возникли нарушения функции тазовых органов, диссоциированная гипестезия в последних сакральных дерматомах и двусторонний симптом Бабинского, что указывало на поражение конусаэпиконуса спинного мозга.

В пользу представления об ишемической природе поражения спинного мозга указывает положительный эффект от введенного внутривенно эуфиллина, а также отсутствие грубой компрессии дурального мешка, что было подтверждено на операции.

Подострое развитие неврологических спинальных нарушений с хорошим эффектом после проведенного оперативного лечения в данном случае можно связать с особенностями анатомического взаимоотношения грыжи диска и радикуломедуллярной артерии.

«Клиника и хирургическое лечение дискогенных
пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий»,
В.А.Шустин, А.И.Панюшкин

Частный случай (Больной Е., 44 лет)

Заслуживает внимания и следующее наблюдение.Больной Е., 44 лет, инженер. Боли в поясничной области впервые появились в 1958 г. В последующие 12 лет отмечал редкие обострения. 30.06.71 г. в момент поднятия тяжести внезапно ощутил сильную боль в пояснице, «подкосились» ноги, и больной упал, появилось онемение в промежности, ягодицах и задней поверхности ног. Развились острая задержка мочи,…

Сопоставления характера развития инсульта с расположением артерии

Сопоставления характера развития инсульта с расположением артерии показывают, что при заднем расположении радикуломедуллярной артерии ишемический спинальный инсульт развивается чаще всего сравнительно медленно и, наоборот, при переднем ее расположении (смотрите рисунок ниже) инсульт развивается остро либо апоплектиформно. Схемы вариантов расположения корешковой артерии к корешку а — дорсальное; б — внутрикорешковое; в — вентральное. Такое развитие спинальных…