Практика временной ЭКС

Специальный пункционный электрод вводят непосредственно в мышцу сердца чрескожным проколом в четвертом — пятом межреберье или же под мечевидным отростком, электрод соединяют с катодом стимулятора, находящегося вне тела больного, в качестве анода используется игла для инъекций, которую устанавливают подкожно в верхней части грудины. При операциях на открытом сердце парные электроды лучше накладывать на эпикард в высоком отделе свободной стенки правого желудочка [Waldo A. et al., 1981].

Еще один метод наружной временной лечебной ЭКС, разработанной позже других, но широко применяемый.

В последние годы предпринимаются усилия для разработки приемлемого метода, чреспищеводной стимуляции желудочков: обычно электрод продвигают в пищевод на 5—10 см глубже, чем при стимуляции предсердий, выбирают силу тока стимуляции порядка 40—60 мА, эту процедуру обычно проводят с обезболиванием седуксеном (10—20 мг) и анальгином (2—4 мл 50% раствор).

Все же практика временной ЭКС получила наиболее интенсивное развитие после того, как была выполнена первая трансвенозная (эндокардиалъная) ЭКС [Furman J., Robinson G., 1958]. Поскольку ее техника хорошо известна, мы ограничимся лишь некоторыми замечаниями методического характера.

В зависимости от целей стимуляции электродкатетер помещают в правом предсердии, коронарном синусе или в правом желудочке. О правильном положении электрода судят по характерной форме ЭГ, а также при рентгеноскопии.

Для проникновения в венозную систему и затем в сердце производят чрескожную пункцию одной из четырех вен: подключичной, яремной, бедренной или плечевой. В подавляющем большинстве случаев (90—95%) отдают предпочтение правой подключичной вене (введение электрода непосредственно в просвет иглы), чем достигается большая устойчивость электрода в полостях сердца. Утрата контакта электрода с эндокардом приводит к внезапному прекращению ЭКС, что может иметь тяжелые последствия для больного. Кроме того, чрезмерная подвижность электрода угрожает перфорацией стенки сердца.

Продвижение электрода в коронарный синус, где обеспечивается лучшая фиксация электрода, предпочтительнее проводить из верхних вен, при этом катетер не должен смещаться в желудочковую вену или в левый желудочек, с которым соединяется коронарная синусовая вена. Частота развития тромбофлебитов не зависит от пути введения электродакатетера в сердце, она скорее связана с техническими ошибками врача, т. е. с механическими повреждениями вены, ее инфицированием, наконец, с чрезмерной продолжительностью стимуляции (2—3 нед).

Методика эндокардиальной ЭКС исключает ожоги кожи, травмы скелетных мышц, изменения миокарда, поскольку она осуществляется при низком пороге возбуждения (напряжение — 0,5—1 В, сила тока — до 1—2 мА), обычно стимуляцию проводят при удвоенном пороге.

Нельзя не упомянуть о таких случающихся осложнениях пункции подключичной вены, как частичный пневмоторакс, повреждение лимфатического грудного протока (пункция слева), воздушная эмболия, сепсис (введение пенициллина или другого антибиотика). Опыт работы «коронарных» палат показывает, что нарушения функции стимуляторов и осложнения временной ЭКС встречаются почти в 34% случаев [Austin J. et al., 1982, Holmes D. et al., 1983].

«Аритмии сердца», М.С.Кушаковский