Дифференциальная диагностика

При дифференциальной диагностике следует учитывать и такие косвенные признаки, как возраст больных, наличие атеросклероза аорты и др. Большую роль в будущем, видимо, сыграет и метод коронарографии. Если типичные приступы стенокардии отсутствуют, а зона иррадиирующих болей имеет атипичную локализацию, что наблюдается примерно в 6% случаев (Sampson, 1971), то диагноз бывает особенно труден.

У одного нашего больного боли отдавали в правое плечо, вследствие чего мы предполагали холецистит, другому больному был удален зуб в связи с тем, что боли сосредоточивались в нижней челюсти. Описаны случаи такой необычной локализации коронарных болей, как кочик носа, брови, переносье, затылок, кончик языка, верхнее нёбо, локоть, запястье, глотка.

Только подробно собранный анамнез, связь возникновения болей с физическим напряжением, динамическое электрокардиографическое исследование позволили обнаружить недостаточность венечного кровообращения. Эквивалентом стенокардии могут быть и боли в области живота; при наличии абдоминального синдрома особенно труден дифференциальный диагноз между инфарктом миокарда и синдромом острого живота.

В части случаев боли за грудиной напоминают стенокардитические боли, но они возникают не в связи с физической нагрузкой или волнениями, а ночью в покое. Раньше этой форме стенокардии (стенокардии покоя) придавали серьезное значение. Такие случаи, видимо, могут объясняться не только тяжестью коронарного атеросклероза, но и другими причинами.

Так, ночные приступы наблюдаются у вегетативно-лабильных субъектов, а также у лиц с выраженным шейным остеохондрозом. Нередко у таких больных боли в области сердца бывают различного характера: то стенокардитические, то кардиальгические.

Для отличия стенокардии от кардиальгии большое значение имеет пробный прием нитроглицерина.

При этом следует проводить регистрацию ЭКГ до и в период учащения ритма, обусловленного приемом нитроглицерина (обычно через 2 – 3 мин после приема).

Продолжение болей и отсутствие положительной электрокардиографической динамики чаще всего свидетельствуют или о тяжелом стенозирующем коронаросклерозе, инфаркте миокарда, или об отрицании связи синдрома с коронарной недостаточностью.

Для подтверждения диагноза стенокардии большое значение имеет динамическое электрокардиографическое исследование, особенно во время приступа (что, к сожалению, удается редко), или проведение пробы с физической нагрузкой.


«Распознавание болезней сердца», А.В. Сумароков