Нарушения внутрижелудочковой проводимости при остром ИМ

Нарушения внутрижелудочковой проводимости при остром ИМ наблюдаются у 10 — 15% больных. Часто они имеют характер блокады правой или левой ножки предсердно-желудочкового пучка, однако в ряде случаев не могут быть объяснены с этих привычных позиций. Например, долгое время оставалось непонятным, почему иногда при блокаде правой ножки пучка имеется отклонение электрической оси сердца влево.

В последнее время этот и некоторые другие феномены стали более понятными, так как гистологические и электрофизиологические исследования показали, что левая ножка представляет собой по сути дела две самостоятельные ветви — переднюю (верхнюю) и заднюю (нижнюю). Типичная картина блокады левой ножки имеет место при одновременном нарушении проведения по обеим этим ветвям. Возможны и комбинированные нарушения проводимости, например по правой ножке и по передней или задней ветви левой. Этим и объясняется многообразие электрокардиографических проявлений при внутрижелудочковой блокаде.

При нарушении проведения по всем ветвям предсердно-желудочкового пучка — правой ножке и обеим ветвям левой — развивается поперечная блокада. Само по себе появление внутрижелудочковой блокады не ухудшает течения болезни.

Ее клиническое значение заключается в том, что она:

  • обычно свидетельствует об обширном поражении миокарда;
  • может служить предвестником наступления поперечной блокады и остановки желудочков;
  • затрудняет электрокардиографическую диагностику очаговых изменений миокарда (особенно при блокаде левой ножки);
  • затрудняет дифференциальную диагностику желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма;
  • затрудняет электрокардиографическую диагностику гипертрофии желудочков сердца.

Блокада ветвей предсердно-желудочкового пучка, возникающая в остром периоде ИМ, обычно имеет преходящий характер. Она в 3 раза чаще встречается при переднем ИМ.

Блокада ветвей предсердно-желудочкового пучка (особенно правой ветви) — неблагоприятный прогностический признак. Среди этих больных нередко отмечаются случаи поздней фибрилляции желудочков и, по-видимому, это — контингент, нуждающийся в более длительном пребывании в условиях интенсивного наблюдения. Среди этих лиц вероятность развития предсердно-желудочковой блокады выше, чем у больных с нормальной внутрижелудочковой проводимостью.

Она особенно высока в группе больных с комбинированными (двух- и трехпучковыми) блокадами: развитие полной поперечной блокады или асистолии можно наблюдать не менее чем у каждого третьего такого больного. Диагностические электрокардиографические критерии монофасцикулярных и комбинированных внутрижелудочковых блокад детально приводятся в соответствующих руководствах.

Одна из форм остановки сердца при остром ИМ — асистолия — наблюдается реже, чем фибрилляция желудочков. Она обычно наступает у больных с нарушениями предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости, а также при других тяжелых осложнениях, особенно острой недостаточности кровообращения. Клинически проявляется, как и фибрилляция желудочков, симптомами полного прекращения кровообращения.

Прогноз даже при немедленном начале реанимационных мероприятий значительно хуже, чем при фибрилляции желудочков, так как асистолия — обычно следствие осложненного ИМ и развивается на фоне глубоких нарушений структуры и метаболизма миокарда.

«Инфаркт миокарда», М.Я.Руда