Нарушения проводимости

Импульс возбуждения, возникающий в синусовом узле, распространяется на предсердия, область предсердно-желудочкового соединения, а затем по предсердно-желудочковому стволу, его ножкам и системе волокон Пуркинье — к миокарду желудочков. В патологических условиях, в том числе при ИМ, проведение импульса возбуждения может нарушаться на любом из этих уровней. Соответственно различают синоаурикулярную (синопредсердная), внутрипредсердную, предсердно-желудочковую и внутрижелудочковую блокаду.

Синоаурикулярная блокада — сравнительно редкое осложнение острого ИМ. При этом виде блокады синусовый узел вырабатывает импульсы возбуждения, но они не переходят на предсердия. На ЭКГ можно видеть паузы, в течение которых отсутствуют как предсердные, так и желудочковые комплексы. Увеличенный интервал между двумя зубцами Р — Р в 2 раза больше обычного. Если синоаурикулярная блокада продолжается более двух циклов, увеличенный интервал Р — Р соответственно удлиняется, оставаясь кратным нормальной длительности интервала Р — Р.

Синоаурикулярная блокада рассматривается как одно из проявлений синдрома слабости синусового узла. Она исключительно редко приводит к серьезным нарушениям гемодинамики, так как обычно при выраженном замедлении сердцебиения развиваются «выскальзывающие» ритмы за счет проявления активности водителей ритма второго порядка — области предсердно-желудочкового соединения. Наряду с ишемией синусового узла синоаурикулярная блокада может быть проявлением передозировки сердечных гликозидов.

Клиническое значение внутрипредсердной блокады при ИМ невелико, чего нельзя сказать о предсердно-желудочковой блокаде, которая наблюдается у 12 — 13% больных ИМ. Средний возраст больных, у которых течение заболевания осложняется поперечной блокадой, выше, чем у больных с нормальной проводимостью.

Различают 4 степени предсердно-желудочковой блокады. При блокаде I степени замедляется предсердно-желудочковое проведение, Р — Q или Р — R увеличивается более 0,20 с. При II степени наблюдается постепенное замедление предсердно-желудочковой проводимости, что выражается в нарастающем увеличении с каждым сокращением сердца интервала Р — Q, пока не происходит выпадения одного из желудочковых комплексов. После этого предсердно-желудочковая проводимость на некоторое время восстанавливается, а затем снова постепенно ухудшается. При предсердно-желудочковой блокаде III степени из предсердий в желудочки проводится лишь один из каждых двух-трех и т. д. импульсов.

Предсердно-желудочковая блокада IV степени — это полная поперечная блокада. При полной предсердно-желудочковой блокаде импульсы возбуждения не доходят до желудочков, предсердия и желудочки сокращаются совершенно независимо, причем сокращение желудочков происходит под влиянием эктопических импульсов, возникающих в самих желудочках («идиовентрикулярный» ритм).

«Инфаркт миокарда», М.Я.Руда