Фибрилляция желудочков

ЭКГ при фибрилляции желудочков: А — мелковолновая (мелкоамплитудная), Б — крупноволноваяФибрилляция желудочков — самая частая непосредственная причина смерти больных острым ИМ. Фибрилляция желудочков представляет собой полную дезорганизацию работы сердца как органа и обусловливает практически немедленное прекращение кровообращения.

Симптомы фибрилляции желудочков — это симптомы остановки сердца, иными словами, симптомы клинической смерти: сознание исчезает, пульс и АД не определяются, тоны сердца не выслушиваются. Зрачки расширяются и не реагируют на свет. Атональное дыхание может сохраняться иногда довольно долго. В редких случаях, когда фибрилляция желудочков имеет характер коротких пароксизмов, она может проявляться приступами Адамса — Стокса — Морганьи.

Форма остановки сердца (фибрилляция желудочков, асистолия, терминальная брадиаритмия) может быть установлена лишь на основании ЭКГ, на которой фибрилляция желудочков имеет характерную картину. По мере нарастания гипоксии миокарда и углубления нарушений метаболизма фибрилляция желудочков из крупноамплитудной в течение ближайших минут переходит в мелкоамплитудную и в таком виде может продолжаться очень долго, иногда часами.

Чрезвычайно важно знать, что фибрилляция желудочков особенно часто возникает в первые дни и особенно часы заболевания. Она может возникать без предвестников, но часто ей предшествует желудочковая экстрасистолия, особенно политопная и групповая.

Еще более определенный предвестник фибрилляции — желудочковая тахикардия. В обычных условиях энергии одиночной экстрасистолы, даже появившейся в «ранимый» период, недостаточно для развития фибрилляции желудочков. Однако при ИМ создаются условия, во много раз уменьшающие пороговую энергию возникновения фибрилляции желудочков. Еще меньше энергии нужно при этом для развития желудочковой тахикардии (так называемая желудочковая тахикардия «ранимого» периода), (Lown et al., 1967), которая в 75% случаев затем переходит в фибрилляцию желудочков.

С клинической точки зрения необходимо различать «первичную» и «вторичную» фибрилляцию желудочков. Под «первичной» фибрилляцией желудочков следует понимать те случаи, когда она развивается на фоне относительно удовлетворительного состояния гемодинамики при так называемом неосложненном ИМ. «Первичная» фибрилляция желудочков возникает вследствие нарушения электрофизиологических функций сердца при сохранной сократительной способности миокарда и практически нормальном состоянии других внутренних органов.

По современным представлениям, «первичная» фибрилляция желудочков — механизм остановки сердца в значительном большинстве случаев «внезапной» смерти коронарных больных. «Вторичная» фибрилляция желудочков в своей основе обычно имеет тяжелые поражения сократительной функции миокарда или других жизненно важных органов или развивается под влиянием посторонних патогенных воздействий.

«Вторичную» фибрилляцию желудочков мы подразделяем на:

  • возникающую на фоне другого осложнения (например, у больного ИМ, осложнившимся отеком легких). В этой ситуации причина появления фибрилляции желудочков заключается не только в нарушении возбудимости и проводимости, обусловленном очаговыми изменениями миокарда, но и его тяжелой диффузной гипоксией в результате острой сердечно-легочной недостаточности;

  • развивающуюся как агональный ритм. Наблюдается в тех случаях, когда вначале прекращается другая жизненно важная функция — дыхание, и лишь затем происходит остановка сердца;

  • фибрилляцию желудочков ятрогенного происхождения, обычно являющуюся следствием неправильно проводившегося лечения.

Типичный пример такой ситуации — фибрилляция желудочков при широко, к сожалению, используемом до настоящего времени введении солей кальция на фоне сердечных гликозидов для лечения отека легких. При этом резко повышается чувствительность миокарда к сердечным гликозидам, а если еще принять во внимание, что у больных ИМ она и так повышена, то опасность такой комбинации становится очевидной. Фибрилляция желудочков лишь в крайне редких случаях спонтанно переходит в нормальный ритм. Обычно же без немедленных энергичных лечебных мероприятий она заканчивается летально.

«Инфаркт миокарда», М.Я.Руда