Частный случай (Больной К. (наблюдение), 44 лет)

Больной К. (наблюдение), 44 лет, заболел в феврале 1969 г резкое ухудшение состояния наступило в середине мая. Консервативное лечение оказалось неэффективным. В легких укорочение перкуторного звука над нижними отделами, множество сухих хрипов. Сердце расширено влево до срединно-ключичной линии, тоны его приглушены выслушивается грубый шум трения перикарда.

Пульс ритмичный 68 ударов в 1 мин, артериальное давление 215/135 мм рт. ст. Язык сухой густо обложен коричневым налетом. Живот мягкий, пальпируется плотная чувствительная печень, размеры ее по Курлову 15/3 – 12 – 10 см. На ЭКГ: правильный синусовый ритм с частотой 75 в 1 мин. Снижение вольтажа в стандартных отведениях. Электрическая ось отклонена влево.

Признаки гипертрофии левого желудочка, удлинение систолы желудочков. Признаки гиперкалииемии – зубцы Tv3-4, высокие с узким основанием. Резко выражены изменения миокарда. Мочевина крови 492 мг%, креатинин – 29,4 мг%, клубочковая фильтрация – 2 мл в 1 мин, калий в сыворотке крови – 8,48 мэкв/л, кальций в сыворотке крови – 8 мг%, калий в эритроцитах – 104 мэкв/л, щелочной резерв – 22,4 об. %.

В связи с тяжелой сердечной недостаточностью с середины мая постоянно проводилось лечение сердечными гликозидами (строфантин и коргликон внутривенно). 2.VI наложен артерио-венозный шунт на левое предплечье, и через несколько часов по витальным показаниям начат первый гемодиализ, продолжавшийся 6 ч, во время которого содержание мочевины в крови снижено до 352 мг%, креатинина – до 19,8 мг%, калия в сыворотке крови – до 6,78 мэкв/л; уровень кальция в сыворотке повысился до 8,6 мг%, щелочной резерв – до 26,8 об.%.

Через 5 ч 50 мин. гемодиализа у больного отмечено нарушение сердечного ритма – мерцательная аритмия, тахисистолическая форма с частотой около 150 ударов в 1 мин. с периодами изолированной предсердной тахикардии с частотой около 350 в 1 мин. Сердечные гликозиды были отменены, назначен индерал (по 20 мг 3 раза в день), кокарбоксилаза.

Мерцательная аритмия продолжалась как в междиализный период, так и при втором диализе – в общей сложности в течение 2 дней с кратковременными (до 1 ч) периодами синусового ритма. На 3-й сутки восстановился синусовый ритм, но в течение следующих 8 сут. периодически возникали узловые экстрасистолы, более выраженные во время гемодиализов, когда аритмия принимала аллоритмический характер.

За это время проведено в общей сложности 6 гемодиализов, содержание мочевины в крови снижено до 120 мг%, креатинина – до 13 мг%, калия б сыворотке крови – до 5,5 мэкв/л; уровень кальция в сыворотке повысился до 9,5 мг%. На ЭКГ: нормальный синусовый ритм, увеличились признаки перегрузки левого желудочка.

После нормализации электролитного баланса и установления синусового ритма вновь начато лечение сердечными гликозидами с одновременным применением кокарбоксилазы, АТФ, оротата калия, комплекса витаминов и мочегонных средств. Аритмия не возобновлялась.

В данном случае нарушение сердечного ритма возникло у больного в крайне тяжелом состоянии с выраженной уремической кардиопатией и гипертонией, на фоне длительного применения сердечных гликозидов, в период начала лечения гемодиализами, во время коррекции резко выраженных электролитных и других гуморальных сдвигов, несмотря на очень постепенное и осторожное их выравнивание (за время первого гемодиализа уровень калия был снижен с 8,48 до 6,78 мэкв/л).

После периода адаптации сохранялся нормальный ритм даже при систематическом приеме сердечных гликозидов.


«Распознавание болезней сердца», А.В. Сумароков

Читайте далее: