Частный случай (Больная К., 52 лет)

Довольно типичным является и другое наблюдение.

Больная К., 52 лет, врач, поступила в нейрохирургическое отделение 22.11.78 г. с жалобами на слабость левой ноги, онемение в стопе, боли тупого характера в пояснице. Впервые боли в пояснице появились в 1969 г. после неловкого движения. Вскоре присоединились боли по наружной поверхности левого бедра, голени, в стопе, включая I палец. После проведенного лечения боли уменьшились, но полностью не прошли. В марте

1977 г. боли в пояснице и левой ноге резко усилились и держались в течение 2 нед. Затем по мере стихания болей развилась слабость в левой стопе, «стопа повисла». Лечение в течение 6 мес не дало положительного эффекта. В нейрохирургическом отделении произведено комплексное обследование, включая пневмомиелографию.

Выявлена грыжа межпозвонкового диска LIV/LV. От предложенного хирургического лечения больная отказалась. Проведено консервативное лечение, включая сосудорасширяющие средства, после чего уменьшился парез левой стопы, прошли боли в пояснице.

Через месяц на фоне острых болей в пояснице и левой ноге вновь «повисла» левая стопа, что явилось причиной повторной госпитализации в нейрохирургическое отделение.

При неврологическом исследовании получены следующие данные: брюшные рефлексы живые, равномерные; походка больной с чертами «степпажа»; в положении лежа на спине левая стопа свисает; отсутствует тыльное сгибание левой стопы; гипотония мышц переднего ложа левой голени. Сила мышц в разгибателях левой стопы и пальцев — 0, в сгибателях пальцев — 3 балла. В остальных мышцах левой и правой ноги сила полная. Коленные и ахилловы рефлексы живые, равномерные. Рефлекс с сухожилия длинного разгибателя I пальца ноги слева отсутствовал, справа — живой.

Также отсутствовал перонеофеморальный рефлекс Гийена — Барре слева. Подошвенный и анальный рефлексы сохранены. Выпадение болевой, температурной и тактильной чувствительности по наружному краю левой голени, тылу и внутренней поверхности стопы. Глубокая чувствительность не нарушена.

Сглажен поясничный лордоз, ограничена подвижность поясничного отдела позвоночника вперед и в стороны. Симптом Ласега отсутствует. Болезненность остистого отростка LV. Люмбальная пункция между LIII — LIV. Блока субарахноидального пространства нет.

Спинномозговая жидкость бесцветная, прозрачная, белок 0,1 г/л, цитоз 4*106/л. На спондилограммах поясничного отдела — остеохондроз межпозвонкового диска LIV/LV. Электромиография и исследование электровозбудимости мышц методом «интенсивность — длительность» показали признаки денервации в миотоме LV слева.

На пневмомиелограммах получены данные о грыже диска LIV/LV.

Диагноз: грыжа диска LIV/LV с компрессией L5 корешка слева.

Синдром дискогенной артериальной радикулоишемии (синдром парализующего ишиаса корешкового типа).

05.12.78 г. операция — гемиламинэктомия LV слева. Удаление боковой грыжи диска LIV/LV которая сдавливала L5 корешок слева и идущий с ним сосуд.

Послеоперационное течение гладкое. К моменту выписки сила в левой стопе восстановилась до 4 баллов. Оставалась гипестезия тыла стопы. Через два года сила в стопах одинаковая, гипестезия тыла левой стопы сохранилась.

Таким образом у женщины 52 лет, страдавшей на протяжении 8 лет рецидивирующей дискалгией, во время очередного обострения присоединились корешковые расстройства (L5), вслед за этим остро развился паралич левой стопы.

После проведенного лечения, включая сосудорасширяющие средства, паретические явления частично регрессировали. Спустя месяц на фоне резкого усиления боли в пояснице и в левой ноге вновь возник паралич левой стопы, ее онемение.

Обращала на себя внимание строгая односторонность признаков, что позволило думать о поражении L6 корешка слева. Это подтверждали электрофизиологические данные. Спондилография и пневмомиелография выявили выпадение диска LIV/LV.

На операции обнаружена грыжа диска LIV/LV, которая сдавливала L5 корешок и идущий с ним сосуд, что подтверждает дискогенную природу заболевания. Инсультообразное развитие выраженных двигательных расстройств в пределах LV миотома позволяет предположить, что корешок не только был сдавлен грыжей, но и подвергся ишемии.

В пользу данного предположения говорит факт частичного регресса двигательных нарушений после лечения сосудорасширяющими средствами.

Следует отметить, что две последние формы течения ишемии — поражение сегментов эпиконуса и «чистая» радикулоишемия — в ряде наблюдений могут быть четко дифференцированы. Это касается случаев с двусторонней симптоматикой, отчетливой картиной диссоциированных расстройств чувствительности. В то же время при односторонних поражениях таких четких различий можно не установить.

Здесь речь идет о каких-то количественных ишемических проявлениях, которые клинически представляются в разных формах. Надо признать, что патогенез корешковой ишемии с наличием довольно грубых двигательных и чувствительных расстройств до конца осмыслить пока трудно.

Так, по схеме образования синдрома парализующего ишиаса корешкового типа [Богородинский Д. К. и др., 1975] при грыже диска возникает расстройство кровообращения в переднем и заднем спинальном корешке.

Однако грубая компрессия корешка, наблюдаемая во многих подобных случаях, проявляется лишь незначительными двигательными выпадениями. В публикациях ряда авторов не отмечено их и после ризотомии. Однако нам пришлось наблюдать после ризотомии корешка L5 тяжелейшую форму паралича всей перонеальной группы мышц.

Анализ этих механизмов заслуживает дальнейших исследований в плане анатомии, клиники и нейрофизиологии, так как сегодняшние представления, что в основе синдрома артериальной радикулоишемии лежит расстройство циркуляции только в зоне самого корешка, не коррелируют полностью с представлениями о симптомах монорадикулярного поражения.

В целом ряде наблюдений радикулоишемий, пожалуй, можно предположить, наряду с тотальным поражением корешка, наличие и сегментарных медуллярных расстройств, маскируемых корешковыми.

«Клиника и хирургическое лечение дискогенных
пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий»,
В.А.Шустин, А.И.Панюшкин

Читайте далее: