Синдром артериальной ишемии конуса спинного мозга

05.03.2013

Синдром артериальной ишемии конуса спинного мозга проявляется нарушением функции тазовых органов, расстройствами чувствительности в области промежности, аногенитальными парестезиями. Двигательные нарушения со стороны нижних конечностей отсутствуют. Таким образом, здесь в основе лежит поражение зоны SIII — SV сегментов спинного мозга. Иногда на этом фоне отмечается вовлечение в процесс одного-двух вышележащих сегментов.

Сопутствующим может явиться и исходный корешковый фон, существовавший до наступления ишемического осложнения. Однако следует иметь в виду, что этот синдром, как, впрочем, и другие, может развиться на фоне люмбалгии без убедительных корешковых симптомов. Этот синдром чаще бывает двусторонним, но иногда можно наблюдать четкую симптоматику поражения только одной половины конуса спинного мозга. Среди всех синдромов сравнительно изолированный синдром ишемии конуса спинного мозга оказался самым редким. Мы наблюдали его у 26 больных, что составило всего 8,8% всех наблюдений.

Сравнительно редкое изолированное ишемическое поражение конуса связано с особенностями вариантов его кровоснабжения. Как правило, кровоснабжение зоны конуса спинного мозга тесно связано с сосудами зоны эпиконуса. Поэтому чаще наблюдается их сочетанное страдание. В тех же случаях, когда сосуды зоны эпиконуса не страдают, конус спинного мозга страдает редко.

Это, по-видимому, связано с большой функциональной значимостью этой зоны и поэтому богатой васкуляризацией зоны конуса спинного мозга с большим количеством анастомозов, которые Г. Лазорт и соавт. назвали «сосудистой корзинкой» (1977). Поэтому, по-видимому, так редки случаи возникновения этого синдрома при воздействии пораженного диска на радикуломедуллярные артерии.

Приводим для иллюстрации описания нескольких наблюдений синдрома ишемии конуса спинного мозга.

Больная П., 38 лет, лаборант, поступила в нейрохирургическое отделение 27.03.79 г. с жалобами на чувство онемения и ползания мурашек в промежности, задержку мочи, запоры, постоянную боль в пояснице и крестце с иррадиацией в область заднего прохода, утомляемость ног.

Впервые боли в пояснице появились в 1969 г. после родов. В то время отмечались кратковременные нарушения функций тазовых органов и иррадиация болей по задней поверхности левого бедра и голени, которые прошли после консервативного лечения.

В последующие годы боли в пояснице с иррадиацией по задней поверхности левого бедра и голени появлялись после физической нагрузки почти ежегодно.

23.03.79 г. в момент натуживания внезапно развилось онемение промежности, исчезли позывы к мочеиспусканию. 24.03.79 г. не смогла помочиться, что и явилось причиной госпитализации в нейрохирургическое отделение.

Правильного телосложения, нормального питания. Внутренние органы без патологических изменений. АД 130/80 мм рт. ст. Черепные нервы и иннервация верхних конечностей в норме. Сила в ногах полная. Легкая гипотония ягодичных мышц. Коленные и ахилловы рефлексы живые, равномерные. Брюшные рефлексы средней живости, одинаковые с обеих сторон, подошвенные — по нормальному типу.

Глубокая болевая и температурная гипестезия в зоне SIII — SV — дерматомов с гиперестезией по SI — SII дерматомам с обеих сторон с сохранностью тактильной и глубокой чувствительности (смотрите рисунок ниже).

Схема расстройств чувствительности
при синдроме артериальной ишемии конуса спинного мозга

Схема расстройств чувствительности при синдроме артериальной ишемии конуса спинного мозга

В зоне SIII — SV болевая и температурная гипестезия, в зоне SI — SII — гиперестезия.

Сглажен поясничный лордоз, болезненность промежутка LV — SI. Симптом Ласега с угла 30° с обеих сторон.

Люмбальная пункция в промежутке LIII — LIV Ликворное давление 150 мм вод. ст., блока субарахноидального пространства нет.

Спинномозговая жидкость бесцветная, белок 0,42 г/л, цитоз 8*106/л. На спондилограммах признаки остеохондроза диска LIV/LV и LV/SI. На пневмомиелограммах получены данные о грыже диска LV/SI слева.

Диагноз: грыжа диска LV — SI с ирритацией S1 корешка слева, синдром дискогенной артериальной ишемии медуллярного конуса.

03.04.79 г. операция — частичная гемиламинэктомия LV слева, удаление грыжи диска LV/SII которая натягивала S1 корешок. Дуральный мешок был немного поддавлен на месте выхода корешка из него.

Послеоперационное течение без осложнений. На вторые сутки мочеиспускание восстановилось. Ко дню выписки у больной оставалась гипестезия в аногенитальной зоне, стул после клизмы. Через 2 1/2 года после операции болей не было, легкая гипестезия в зоне SIII — SV дерматомов сохранялась, функция тазовых органов не нарушена.

Следовательно, у молодой женщины на фоне умеренных симптомов дискогенного радикулита инсультообразно развился синдром поражения медуллярного конуса. На операции была обнаружена грыжа диска LV/SI, которая сдавливала S1 корешок без явлений грубой компрессии дурального мешка.

В этом наблюдении имеются веские доводы в пользу конусной локализации и сосудистой природы очага. К ним прежде всего надо отнести диссоциированную анестезию в зоне крестцовых дерматомов, сохранность ахилловых и подошвенных рефлексов, нормальные данные ликвородинамических проб и состава спинномозговой жидкости. О сосудистой природе свидетельствует и течение заболевания (инсультообразное появление стойких спинальных расстройств).

Следует думать об ишемии в бассейне нижней радикуломедуллярной артерии, часто сопутствующей L5 или S1 корешку. По-видимому, грыжа диска LV/SI сдавливала не только S1 корешок, но и нижнюю радикуломедуллярную артерию, которая его сопровождала.

«Клиника и хирургическое лечение дискогенных
пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий»,
В.А.Шустин, А.И.Панюшкин

Читайте далее: