Частный случай (Больная С., 50 лет)

В одном наблюдении этой группы поражение конуса и эпиконуса развилось не одновременно, а в две фазы.

Больная С., 50 лет,
медсестра, поступила в нейрохирургическое отделение 18.12.69 г. с жалобами на слабость в правой ноге, преимущественно в стопе, боли в пояснице и по боковой поверхности правой голени, усиливающиеся при вставании и ходьбе. Боль в пояснице периодически стала возникать с 1956 г. после падения на спину. В сентябре 1969 г., через несколько дней после поднятия тяжести боли в пояснице усилились и распространились на боковую поверхность правого бедра, голень и тыл стопы до I пальца. В этой же зоне появились парестезии. При ходьбе стала часто спотыкаться. Больная не заметила, как развилась стойкая слабость в правой стопе.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, хорошего питания. Внутренние органы без патологических изменений. Черепные нервы и верхние конечности в норме. Дряблость ягодичных мышц и мышц голеней, больше справа. Окружность правой голени на 2,5 см меньше левой. Особенно атрофированы мышцы переднего ложа правой голени. Ограничено тыльное сгибание правой стопы и пальцев. Также снижена сила в ягодичных мышцах и сгибателях правой голени.

Сила мышц нижних конечностей (в баллах):

Справа Слева
Сгибание бедра 5 5
Разгибание бедра 3 4
Разгибание голени 5 5
Сгибание голени 4 5
Тыльное сгибание стопы 2 4
Тыльное сгибание пальцев стопы 1 4
Тыльное сгибание I пальца 1 3
Подошвенное сгибание стопы 4 5
Подошвенное сгибание пальцев 4 4

Коленные и ахилловы рефлексы живые, справа выше, чем слева. Рефлекс с двуглавой мышцы бедра ниже справа, чем слева. Рефлекс с сухожилия I пальца стопы справа не вызывается, слева низкий. Подошвенный — справа отсутствует, слева — по нормальному типу. Брюшные рефлексы живые, равномерные. Снижение болевой и температурной чувствительность справа в виде полосы, протянувшейся с ягодичной области по боковой поверхности бедра, голени, тылу стопы и первым трем пальцам. Сглажен поясничный лордоз. Напряжены поясничные мышцы. Резко ограничены движения в поясничном отделе позвоночника. Умеренный сколиоз выпуклостью вправо. Симптом Ласега справа с угла 30°.

На рентгенограммах позвоночника выявлено снижение высоты межпозвонкового промежутка LIV — LV с субхондральным склерозом смежных тел позвонков и небольшими переднебоковыми остеофитами. Правосторонний сколиоз и уплощение поясничного лордоза. Проводимое консервативное лечение (вытяжение, физиотерапевтические процедуры, новокаиновые блокады и т. д.) эффекта не дало.

Электромиография и исследование кривой «интенсивность — длительность» выявили признаки денервации в LIV — LV и SI миотомах с двух сторон.

22.02.70 г. у больной внезапно развилась задержка мочи, появились парестезии и онемение в аногенитальной области. При объективном исследовании обнаружены диссоциированная гипестезия в дерматомах SII — SV (смотрите рисунок ниже) и симптом Бабинского с двух сторон.


Схема расстройств чувствительности при синдроме
артериальной ишемии конуса и эпиконуса спинного мозга

Схема расстройств чувствительности при синдроме артериальной ишемии конуса и эпиконуса спинного мозга

Обозначения те же, что и на предыдущем рисунке.

Смотрите рисунок — Схема расстройств чувствительности при синдроме артериальной ишемии эпиконуса и конуса спинного мозга


После двукратного введения эуфиллина (10 мл 2,4% раствора) внутривенно улучшилось мочеиспускание, уменьшилась гипестезия в крестцовых дерматомах.

23.02.70 г. произведено пневмомиелографическое исследование, обнаружена грыжа диска LIV/LV справа.

Диагноз: грыжа межпозвонкового диска LIV/LV справа, синдром артериальной ишемии конуса и эпиконуса спинного мозга.

24.02.70 г. операция — частичная гемиламинэктомия LIV и LV позвонков справа и удаление грыжи диска LIV/IV. На операции обнаружено, что грыжа диска натягивала L5 корешок, по заднебоковой поверхности которого проходил артериальный сосуд.

После операции боли прошли, исчезла гипестезия в аногенитальной области, восстановилось мочеиспускание, наросла сила в ногах.

Таким образом, у данной больной поражение эпиконуса и конуса развилось в два этапа. Вначале на фоне дискогенного корешкового синдрома подостро возникла слабость в ногах, преимущественно в правой стопе.

Клиническая картина и данные электрофизиологического исследования мышц нижних конечностей свидетельствовали о поражении эпиконуса, т. е. имел место синдром парализующего ишиаса. Затем внезапно развились нарушение функции тазовых органов, онемение и диссоциированная анестезия в последних сакральных дерматомах.

Эти симптомы свидетельствовали уже о страдании медуллярного конуса. В пользу ишемической природы спинального поражения у данной больной можно привести все те же соображения, которые высказывались при анализе описанных выше наблюдений. Кроме того, важным аргументом в пользу сосудистого генеза в данном случае является быстрый эффект при введении сосудорасширяющих средств.

Показательно и следующее наблюдение.

Смотрите – Частный случай (Больная Г., 38 лет).

«Клиника и хирургическое лечение дискогенных
пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий»,
В.А.Шустин, А.И.Панюшкин

Читайте далее: