Снижение минутного объема на фоне низкого давления заполнения левого желудочка

Снижение минутного объема на фоне низкого давления заполнения левого желудочка свидетельствует о гиповолемии (нередкий гемодинамический вариант кардиогенного шока). При прочих равных условиях оптимум функции левого желудочка наблюдается при давлении заполнения 1,60 — 2,40 кПа (12 — 18 мм рт. ст.), а по другим данным — при 2,67 — 3,20 кПа (20 — 24 мм рт. ст.).

Все эти показатели вместе с данными о величине АД, минутного объема сердца, результатами других методов исследования позволяют значительно более тонко определить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, центральной гемодинамики, уточнить на этой основе диагноз и подобрать оптимальную терапию. Особенно ценно в этом отношении исследование кривых функции левого желудочка, график которых строится на основании сопоставления сердечного выброса или работы сердца с величиной конечного диастолического давления в левом желудочке или давления заполнения левого желудочка.

Для построения кривой функции левого желудочка необходимо знать соотношение между этими параметрами при различных (по меньшей мере двух) значениях давления заполнения. С этой целью проводят функциональную пробу, которая заключается в быстром введении в правые отделы сердца кровезаменителей (100 — 600 мл в зависимости от реакции). В результате инфузии кровезаменителя увеличивается давление заполнения левого желудочка и соответственно меняется сердечный выброс.

В норме увеличение давления заполнения обусловливает увеличение выброса, однако при патологических условиях, в частности при значительном снижении сократительной функции левого желудочка, он может и уменьшаться. В среднем при ИМ кривая функции левого желудочка уплощена, смещена вниз и вправо. Однако у отдельных больных возможны существенные индивидуальные особенности.

Уже анализ исходных данных — величины давления заполнения и сердечного выброса или работы левого желудочка — позволяет выделить несколько гемодинамических вариантов острого ИМ (например, нормальный сердечный выброс при нормальном давлении заполнения, низкий сердечный выброс при высоком давлении заполнения, низкий сердечный выброс при низком давлении заполнения и т. д.).

С клинической точки зрения, чрезвычайно важно, что у больных ИМ, имеющих совершенно одинаковые симптомы, определенные рутинными методами, могут быть существенно различные типы нарушения гемодинамики. В этой ситуации только вышеописанный контроль за гемодинамикой позволяет правильно оценить состояние и выбрать оптимальную лечебную тактику.

Классический пример такой ситуации — использование массивных доз кровезаменителей при лечении у больных ИМ шока, обусловленного гиповолемией. Если при той же клинической картине находят низкий минутный объем сердца и высокое давление заполнения левого желудочка, то кровезаменители не следует вводить не только с лечебной, но и с диагностической целью — это опасно. Напротив, в таком случае показаны средства, оказывающие положительное инотропное действие на миокард и, возможно, снижающие периферическое сопротивление (вазодилататоры).

При гипердинамическом варианте кровообращения у больных ИМ (высокий сердечный выброс при нормальном давлении заполнения левого желудочка), который неблагоприятен из-за того, что обусловливает высокую потребность миокарда в кислороде и тем самым способствует распространению ишемического поражения, показано применение препаратов, оказывающих отрицательное инотропное действие на миокард (блокаторы β-адренергических рецепторов) и т. п.

«Инфаркт миокарда», М.Я.Руда