Водитель ритма

При дистальной блокаде водитель ритма расположен в ветвях предсердно-желудочкового пучка или волокнах Пуркинье.

Он значительно менее стабилен и обеспечивает существенно более низкую частоту желудочковых сокращений — обычно не выше 30 в минуту. Отсюда большая склонность при дистальных блокадах к развитию асистолии и приступов Адамса — Стокса — Морганьи. При дистальной блокаде ход распространения возбуждения по миокарду желудочков извращен, поэтому уширенным и деформированным оказывается желудочковый комплекс.

Как показали исследования электрической активности проводящей системы сердца, проксимальная блокада, как правило, наблюдается при заднем (диафрагмальном) ИМ, а дистальная — при переднем. Это настолько закономерно, что, зная локализацию очага некроза, можно достаточно точно прогнозировать электрофизиологические особенности и даже клиническое течение этого осложнения. Эта закономерность обусловлена особенностями кровоснабжения соответствующих отделов сердца.

Еще одно отличие блокад при переднем и заднем ИМ, в основе которого лежат те же особенности поражения сосудов и специализированного миокарда, о которых говорилось выше, заключается в том, что перед развитием поперечной блокады при переднем ИМ, как правило, наблюдаются предшествующие нарушения внутрижелудочковой проводимости, а при заднем ИМ их, как правило, нет.

Если же принять во внимание, что полной поперечной блокаде при переднем инфаркте соответствует особо обширное поражение миокарда, то становится понятной вся гамма различий в клинике переднего и диафрагмального ИМ, осложненного полной поперечной блокадой сердца.

Если полная поперечная блокада при переднем ИМ предполагает тяжелый прогноз (летальность до 70%), то при диафрагмальном он более благоприятен (летальность до 30%). Одна из наиболее важных клинических особенностей полной поперечной блокады при ИМ заключается в том, что она, как правило, у выживших имеет преходящий характер. Ее длительность обычно не превышает 6 сут, колеблясь в отдельных случаях 6т минут до 4 нед, составляя в среднем около 2 сут.

Клиника предсердно-желудочковой блокады при остром ИМ характеризуется в первую очередь замедлением сердцебиения со всеми вытекающими отсюда последствиями. Однако нарушения гемодинамики при поперечной блокаде, например полной, все же более выражены, чем при синусовой брадикардии.

Это объясняется тем, что, во-первых, замедление желудочковых сокращений при поперечной блокаде более выражено, во-вторых, развитие блокады обычно наблюдается при более обширном поражении миокарда, в-третьих, при полной поперечной блокаде нарушается координация между работой предсердий и желудочков. Клиническая картина при предсердно-желудочковой блокаде у больных острым ИМ зависит от степени блокады и некоторых других факторов.

«Инфаркт миокарда», М.Я.Руда