Очаговые пароксизмальная и хроническая тахикардии из АВ соединения

23.07.2009

Большинство наблюдений очаговой тахикардии было сделано у новорожденных и детей в основном в двух клинических ситуациях.

Первая из них: хирургические операции по поводу врожденных пороков (аномалий) , в особенности — закрытие дефекта межжелудочковой перегородки. Пароксизмальная тахикардия может вызвать необратимую артериальную гипотензию и смерть ребенка в послеоперационном периоде. Но если больной выживает, тахикардия спонтанно прекращается.

Вторая клиническая ситуация — кардиомиопатии и миокардиты. Если связанная с этими заболеваниями АВ очаговая тахикардия начинается у младенца в возрасте до 6 мес, ее называют «врожденной» [Gillette Р., 1990; Villain E. et al., 1990]. Она обычно не прекращается (кроме постхирургических случаев), вызывает расширение сердца. Новорожденные впадают в состояние застойной недостаточности кровообращения, риск смерти велик.

В одном из опубликованных в литературе протоколов патологоаиатомического исследования сообщается, что у ребенка, погибшего от АВ очаговой тахикардии, была найдена распространенная деструкция пучка Гиса [Brechenmacher С. et al.]. Среди 11 больных детей, наблюдавшихся P. Gillette и соавт. (1983), 5 погибли, 3 избавились от приступов, у остальных тахикардия стала хронической (наиболее длительный срок — 5 лет). Кратковременные приступы АВ очаговой тахикардии иногда возникают и при катетеризации сердца.

Частота импульсаций у младенцев очень высока — от 220 до 320 в 1 мин [Karpawich P., 1985]. У более старших детей и юношей число сокращений сердца ниже — от 120 до 160 в 1 мин. Такой же темп тахикардии отмечается у детей в послеоперационном периоде. Комплексы QRS узкие, хотя возможны их аберрации, зубцы Р, инвертированные в отведениях II, III, aVF, следуют за комплексами QRS с интервалами R—Р=0,06—0,10 с. Иногда возникает ретроградная ВА блокада с АВ диссоциацией (положительные зубцы Р в отведениях II, III, aVF).

Ретроградное возбуждение предсердий может совпадать с возбуждением желудочков — зубцы Р сливаются с комплексами QRS. M. М. Романов и соавт. (1974) описали очаговую АВ пароксизмальную тахикаодию с блокадой выхода из эктопического центра. Как и при других формах очаговой тахикардии, может изменяться частота тахикардического ритма, даже от минуты к минуте.

М. Ruder и соавт. (1986) описали такую тахикардию у 5 взрослых людей в возрасте от 20 до 58 лет. Двое из них имели дефекты перегородок, у остальных не было органических изменений в сердце. Длительность тахикардического анамнеза колебалась от 1 года до 36 лет, первый приступ возник у ряда больных, когда им было от 19 до 22 лет. Частота ритма равнялась НО—150 в 1 мин, отмечалась его выраженная нерегулярность. Комплексы QRS оставались узкими, возникала АВ диссоциация. Приступы рецидивировали с различной периодичностью.

Тахикардия начиналась и заканчивалась самопроизвольно, но отличалась устойчивостью к сверхчастой и программированной электрической стимуляции предсердий или желудочков. Вливание изопротеренола ускоряло тахикардический ритм, тогда как пропранолол (0,2 мг/кг — внутривенное вливание) прерывал приступы и понижал частоту возврата тахикардии. При ЭФИ у этих больных, как и у детей, находили источник эктопической активности в стволе пучка Гиса или в месте соединения ствола с АВ узлом. Потенциал Н предшествовал волне V с нормальным интервалом Н—V. Не было признаков разделения АВ узла па 2 канала проведения. Тахикардию нельзя было вызвать методом программированной стимуляции предсердий или желудочков.

«Аритмии сердца», М.С.Кушаковский

Читайте далее: