Блокада левой передней и задней ветвей пучка Гиса

При блокаде обеих левых ветвей (по терминологии ВОЗ — блокада левой ножки) пучка Гиса возбуждение приходит к миокарду межжелудочковой перегородки только по правой ветви и затем медленно распространяется влево по сократительному миокарду перегородки.

Это ведет к записи на ЭКГ восходящего колена зубца RI, II, aVL,V6 и нисходящего колена S (или QS) в отведениях V1, V2,aVR. Таким образом, при блокаде обеих левых ветвей нет зубца QV6 и обычно отсутствует QVI, aV1.Восходящее колено зубца RV6, I при полной неосложненной блокаде обеих левых ветвей не имеет зазубрин в течение первых 0,02 с.

Комплекс QRSV1,V2 (иногда QRSV3,V4) либо начинается маленьким зубцом r и тогда имеет форму rS, либо имеет форму QS. Возбуждение попадает в левые ветви пучка Гиса дистальнее места блокирования с опозданием по сравнению с правым желудочком минимум на 0,04 — 0,06 с.

Все это время вектор QRS направлен влево вследствие превалирования ЭДС перегородки над ЭДС относительно тонкостенного правого желудочка. На ЭКГ записывается зубец RV6 и SV1.

После распространения возбуждения на левый желудочек вектор QRS также направлен влево, и соответственно в отведении V6 продолжает записываться зубец R, а в отведении V1 — зубец, направленный вниз (S или QS). Таким образом, комплекс QRSV6 (часто и QRSI, aVL,V5) имеет форму высокого широкого зубца R с уплощенной или зазубренной вершиной. Ширина комплекса QRS ≥ 0,12 с.


ЭКГ больного А-ва, 57 лет

ЭКГ больного А-ва, 57 лет

ЭКГ больного А-ва, 57 лет

а — ЭКГ больного А-ва, 57 лет. Блокада обеих ветвей левой ножки пучка Гиса. QRS = 0,14 с. QRSI, II, aVL, V5, V6 типа R с зазубренной вершиной (зубец Q отсутствует); RS — T и T дискордантны R; QRSIII, V1 — V3 типа rS;

б — схема направления векторов QRS во времени в горизонтальной плоскости грудных отведений.


Конечная часть желудочкового комплекса дискордантна основному зубцу комплекса QRS. Сегмент RS — Т смещен вниз от изолинии, и зубец Т отрицательный в тех отведениях, где регистрируется высокий R (обычно в отведениях V6,7 и часто в I, aVL, V5).

Сегмент RS — Т смещен вверх от изолинии, а зубец Т положительный высокий в отведениях с глубоким зубцом S (всегда в V1, V2 и часто в III, aVF, V3). Эти изменения сегмента RS — Т и зубца Т вторичны, они обусловлены запаздыванием начала возбуждения и существенными изменениями всего процесса возбуждения в левом желудочке (т. е. аберрантностью и уширением QRS).

Этим, а нередко и сопутствующей гипертрофией левого желудочка объясняется изменение последовательности процесса восстановления, а следовательно, изменения направления и формы RS — T и T.

Электрическая ось сердца при блокаде обеих левых ветвей может располагаться нормально, горизонтально или вертикально. Однако чаще всего она отклонена влево, иногда весьма выраженно.

Последнее обусловлено, вероятно, тем, что часто при блокаде обеих левых ветвей возбуждение раньше попадает в разветвления задней ветви. Если возбуждение достигает дистальных отделов обеих левых ветвей одновременно, то большого отклонения электрической оси не произойдет.

Положение ее в таких случаях будет обусловлено положением сердца в грудной клетке, наличием или отсутствием гипертрофии левого желудочка и другими факторами, не зависящими от внутрижелудочковой проводимости.

«Инструментальные методы исследования
сердечно-сосудистой системы»,
Составитель Э.Урибе-Эчеварриа Мартинес