Роль инвазивных методов контроля за гемодинамикой у больных острым инфарктом миокарда Изменения гемодинамики у больных ИМ тщательно исследовались как в нашей стране [Виноградов А. В., 1965; Лукомский П. Е. и др., 1965; Чазов Е. И. и др., 1966], так и за рубежом [Gilbert et al., 1954, Gunnar et al., 1966].
Отличительной чертой исследования гемодинамики у больных ИМ в последнее десятилетие можно считать их четко определившуюся прикладную направленность, вытекающую из необходимости иметь оперативную информацию об ее основных показателях как для уточнения диагностики, так и для коррекции той мощной лекарственной терапии, которая может быть единственно эффективной при лечении больных в остром периоде, и при этом оказать минимальное побочное действие.
Современный этап контроля за кровообращением больных в блоках интенсивного наблюдения характеризуется стремлением к оперативной оценке состояния сердечно-сосудистой системы в динамике с помощью количественного исследования ее функции.
К сожалению, неинвазивные методы оценки гемодинамики и сократительной функции сердца, такие, как эхокардиография и ультразвуковое сканирование сердца, фазовый анализ сердечного цикла, измерение АД аускультативным методом, определение кровотока с помощью допплеровского эффекта и ряд других, наряду с большими преимуществами имеют и существенные недостатки, особенно ощутимые при контроле за больными ИМ.
Достаточно, например, указать, что аускультативный метод определения АД неадекватен для многих случаев острой сердечно-сосудистой недостаточности, в частности при шоке, что по данным, полученным в ВКНЦ АМН, около 1/4 больных ИМ не могут быть обследованы ультразвуковыми методами по техническим условиям (относительно пожилой контингент — значительная часть лиц с эмфиземой легких) и т. д.
С помощью неинвазивных методов пока не удается определить ряд важных гемодинамических показателей, характеризующих функциональное состояние сердца и сосудистого русла, поэтому в последние годы все большее внимание уделяется технически более сложным инвазивным методам.
Для прямого измерения АД вводят (обычно чрескожно пункционно) катетеры в лучевую, плечевую или бедренную артерию. При необходимости конец катетера продвигают в аорту. Метод позволяет постоянно контролировать АД по экрану осциллоскопа, а при необходимости регистрировать его на бумажную или магнитную ленту. Кроме величины систолического и диастолического АД, можно точно вычислить среднее АД и среднее систолическое АД, что необходимо для определения ряда дополнительных показателей, таких, например, как работа сердца или индекс напряжение/время.
Существенное преимущество метода — возможность повторных многократных заборов проб крови для определения рО2, рСО2, рН и других параметров. Важным этапом в применении инвазивных методов контроля за гемодинамикой у тяжелобольных явилась разработка принципа плавающего (типа Свона — Ганца) катетера. Суть его заключается в том, что относительно тонкий и легкий катетер снабжается на конце небольшим баллончиком, который можно раздуть газом. Катетер вводят в периферическую вену (как правило, пункционно) и продвигают его в правое предсердие.
Здесь баллончик раздувают газом (воздух, углекислый газ) и катетер в силу приобретенной плавучести током крови заносится в правый желудочек, а затем и в легочную артерию. Если после этого газ эвакуировать из баллончика, продвинуть конец катетера в разветвления легочной артерии, а затем баллончик вновь раздуть, то он обтурирует («заклинивает») сосуд и создает условия для измерения капиллярного легочного давления и передаточного давления из левых отделов сердца.
«Инфаркт миокарда», М.Я.Руда
| Читайте далее: Нарушения внутрижелудочковой проводимости при остром ИМ Нарушения внутрижелудочковой проводимости при остром ИМ наблюдаются у 10 — 15% больных. Часто они имеют характер блокады правой или левой ножки предсердно-желудочкового пучка, однако в ряде случаев не могут быть объяснены с этих привычных ... Использование «плавающих» катетеров Использование «плавающих» катетеров значительно упростило методику катетеризации правых отделов сердца, сделало ее менее опасной для тяжелобольного и более доступной для многих лечебных учреждений. Достаточно указать, что введение ... |
 |
 |
 |
Нарушения ритма и проводимости — самое частое осложнение острого ИМ. По данным мониторного наблюдения ЭКГ, в остром периоде те или иные нарушения ритма отмечаются более чем у 90% больных. Нарушения ритма сердца — не только частое, но и опасное осложнение. До внедрения в клиническую практику принципов интенсивного наблюдения коронарных больных аритмии были непосредственной причиной смерти не менее чем в 40% летальных исходов у госпитализированных...
Ишемия, потеря клетками калия и повышение его концентрации во внеклеточной жидкости, другие водно-электролитные нарушения, ацидоз, гиперкатехоламинемия, повышение концентрации свободных жирных кислот и прочее обусловливают изменение электрофизиологических свойств миокарда, в первую очередь его возбудимости и проводимости. Отдельные участки миокарда, отдельные его волокна и даже отдельные участки волокон могут подвергнуться патологическим...
У больных ИМ функциональная способность сердца существенно нарушается, компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы резко снижены. В этих условиях влияние аритмий на гемодинамику оказывается еще более резким, если недостаточность кровообращения при нормальном ритме была скрытой, то на фоне аритмии она может проявиться, а если была умеренно выраженной — то резко усугубиться. Аритмии, протекающие со значительным изменением...
Брадиаритмии тоже способствуют возникновению фибрилляции желудочков, так как и они увеличивают гипоксию миокарда из-за уменьшения коронарного кровотока. Важно отметить, что при брадикардии создаются благоприятные условия для проявления активности патологических эктопических очагов, в частности желудочковой экстрасистолии — важного пускового механизма фибрилляции желудочков. Аритмии при остром ИМ имеют неодинаковую клиническую...
Синусовая тахикардия, строго говоря, не является нарушением ритма, но обычно рассматривается в этой группе осложнений. Диагностика ее не представляет трудностей. Нет единой точки зрения о минимальной частоте, при которой можно определить ритм как синусовую тахикардию. Если за такую частоту принять 100 в минуту, то синусовая тахикардия определяется у 25 — 30% больных крупноочаговым ИМ. Следует помнить, что о синусовой тахикардии говорят...