Частный случай (Больной К. (наблюдение), 59 лет)

05.07.2010

Больной К. (наблюдение), 59 лет, находился в клинике в сентябре 1961 г. В прошлом перенес эпидемический гепатит, воспаленно легких; в течение многих лет страдал почечно-каменной болезнью с редкими почечными коликами; с весны 1960 г. появились редкие приступы стенокардии, а летом констатировано предынфарктное состояние, по поводу которого был госпитализирован.

В июне 1961 г. отметил нарастающую слабость, 17.VIII появились припухлость вокруг глаз, затем эритематозные высыпания на коже головы. С подозрением на системную волчанку 1.IX был госпитализирован.

Состояние ухудшалось, присоединились боли и слабость в мышцах, преимущественно шеи, плечевого пояса и рук. При лечении преднизолоном возник отек на руках, затем в области плечевого пояса и бедер. 14.IX появилось затруднение при глотания пищи с поперхиванием, а еще через 3 – 4 дня кашель.

С отделением мокроты, количество которой быстро увеличивалось. В связи с нарастающими симптомами миастении не мог самостоятельно двигать руками и ногами, «повисла» голова, возникли приступы болей в сердце давящего характера продолжительностью 20 – 30 мин. 25.IX 1961 г. переведен в нашу клинику.

Объективно: состояние тяжелое, положение приближается к пассивному из-за выраженной мышечной слабости. В постели предпочитает положение с приподнятым изголовьем.

Движения рук, ног, головы почти отсутствуют из-за выраженной мышечной слабости. Гиперемия кожи щек в виде бабочки. Нерезко выраженные отеки предплечий. В легких слева спереди на уровне III ребра влажные хрипы. Число дыханий 24 в 1 мин. Сердце незначительно увеличено влево, тоны глухие. Пульс 96 ударов в 1, мин. Артериальное давление 160/90 мм рт. ст. (в последующие дни в пределах 130/70 мм рт. ст.). Во время еды часто поперхивается.

Живот мягкий, безболезненный. Печень незначительно увеличена. При рентгенологическом исследовании высказано предположение о наличии распадающейся опухоли левого легкого с абсцедированием. Анализ крови: лейкоциты – 10 900, РОЭ – 40 мм/ч.

Анализ мочи: белок до 0,15 0/00, эритроциты выщелоченные и свежие, лейкоциты. В мокроте, имевшей слизисто-гнойный характер, обнаружено большое количество лейкоцитов и эритроциты, а атипические клетки не найдены. На ЭКГ: синусовая тахикардия, снижение зубца TI.II.

Учитывая выраженное поражение мышц конечностей, шеи, глотки с миастенией, отеком мышц, изменение кожи лица, начавшееся типичным параорбитальным отеком с последующими эритематозными высыпаниями на щеках, у больного был диагностирован дерматомиозит.

Рентгенологические данные позволяли подозревать рак легкого и считать в этом случае дерматомиозит вторичным процессом. Однако не исключалась полностью аспирационная пневмония (в связи с поперхиванием), развившаяся на фоне стероидной терапии. Больной продолжал получать преднизолон (до 60 мг в сутки), антибиотики. Однако состояние существенно не улучшалось (уменьшился лишь отек на руках). Периодически повышалась температура до 39° с ознобом, выделялось большое количество мокроты. 8.Х больной вместо 60 мг принял только 20 мг преднизолона. Вечером у него появились удушье, цианоз, то есть симптомы отека легкого.

Состояние улучшилось после введения строфантина, кордиамина. На следующий день на ЭКГ отмечена выраженная отрицательная динамика снижение ST – Т, появление глубоких отрицательных зубцов TI, и, v2-6, что позволяло подозревать очаговые изменения в области передней стенки левого желудочка и перегородки. Доза преднизолона была увеличена, но 11.Х вновь развился приступ с резко выраженным цианозом, тахикардией, одышкой, признаками отека легких, при этом артериальное давление было 220/120 мм рт. ст.

Введение эуфиллина, дибазола, строфантина привело к кратковременному снижению давления до 180/100 мм рт. ст. и уменьшению признаков отека, но в течение 3 ч давление оставалось повышенным, снижаясь лишь на несколько минут после повторных введений эуфиллина, дибазола, аминазина; сохранялись цианоз, выраженная одышка, большое количество влажных хрипов в легких. На ЭКГ, снятой в этот момент, обнаружено выравнивание отрицательных зубцов Т. На высоте этого приступа, не приходя в сознание, больной скончался.

На секции обнаружен рак верхней доли левого легкого с метастазами в регионарные лимфатические узлы, очаговая пневмония нижней доли левого легкого, дерматомиозит с поражением мышц шеи, конечностей, грудной клетки, стероидная язва желудка, мочекаменная болезнь. В сердце в области передней стенки обнаружены очаговые некротические изменения.

Таким образом, у больного с солидным раком легкого, вторичным дерматомиозитом острого течения, с дистрофическими изменениями миокарда и признаками нарушения кровообращения при внезапном значительном снижении дозы преднизолона развились очаговые изменения в миокарде. В дальнейшем у больного, до того страдавшего мочекаменной болезнью с явлениями пиелонефрита, возник сосудистый криз с резким устойчивым повышением артериального давления как в большом, так и малом кругах и отеком легких. Патогенез этого гипертонического криза у больного раком представляется не совсем ясным.

Нельзя исключить массивного выделения из опухоли вазоактивных веществ (серотонин), способствовавших повышению давления.

Острота развития криза, выраженность цианоза позволяли прижизненно подозревать тромбоз в системе легочной артерии, что однако не подтвердилось на секции.

Описанное наблюдение демонстрирует важную особенность клиники дерматомиозита, а именно, его нередкое (у 1/3 – 1/4 больных) возникновение на фоне опухолевого процесса различной локализации, который, как и в данном случае, часто выявляется клинически позже дерматомиозита. Изменения сердца в основном были связаны с сопутствующими заболеваниями (стенокардия на фоне небольшого коронаросклероза, гипертония, частично обусловленная пиелонефритом). Ввиду того, что дерматомиозит чаще встречается в возрастной группе 45 – 60 лет (О. М. Виноградова, А. П. Соловьева, 1968), возможность возникновения таких изменений вполне объяснима. В целом же следует отметить, что поражение крупных коронарных артерий, как эндокарда и перикарда, не типично для дерматомиозита (поражение эндокарда может быть при сочетании этого заболевания с ревматическим митральным стенозом).

«Распознавание болезней сердца», А.В. Сумароков

Читайте далее: