• Быстрый и эффективный выбор врача с помощью zdorov.io
• Как выбрать современную стоматологическую клинику
• Целебные свойства шляпок красного мухомора и пантерного мухомора
• Физетин против причин старения кожи
• Психологические аспекты вывода из запоя

Нарушения внутрижелудочковой проводимости

Распространение возбуждения по желудочкам сердца осуществляется, как сказано выше, посредством внутрижелудочковой проводниковой системы Гиса — Пуркинье. Все виды блокад ветвей пучка Гиса могут быть полными и неполными, постоянными и перемежающимися.

При последних блокада появляется и исчезает в разных циклах и в отведениях на одной ЭКГ. В описании ЭКГ и в заключении отмечается перемежающийся характер блокады; при отсутствии этих записей блокаду следует считать постоянной. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

В этом случае возбуждение по правой и левой задней ветвям пучка Гиса поступает к правой и левой сторонам межжелудочковой перегородки (задненижним ее отделам).

В связи с тем что левая половина перегородки мощнее, суммарный вектор первых 0,01 — 0,02 с возбуждения желудочков направлен слева направо (как и в норме) и вниз. На ЭКГ при этом записываются зубцы Q_I,aVL и r_III,aVF.

Схема проводниковой системы Гиса — Пуркинье

Схема проводниковой системы Гиса — Пуркинье:

1 — атриовентрикулярный узел;
2 — общий ствол пучка Гиса;
3 — правая ножка пучка Гиса;
4 — задняя ветвь левой ножки пучка Гиса;
5 — анастомозы между ветвями левой ножки;
6 — передняя ветвь левой ножки пучка Гиса.

Затем возбуждение попадает в заднебоковую, блокированную переднюю (верхнюю) и переднебоковую стенку левого желудочка. Суммарный вектор QRS отклоняется влево и вверх.

На ЭКГ записываются высокий зубец R_I,aVL и глубокий зубец S_III,aVF. Средний вектор QRS (AQRS) и конечные векторы отклоняются влево на — 30° и более (α ≥ — 30°).

Последним возбуждается верхний отдел передней стенки, поэтому вектор последних 0,01 — 0,02 с нередко ориентируется вверх, вперед и влево. Это обусловливает запись небольшого конечного зубца r´V₁V₂, который, однако, больше, чем r´V₃R.

Большое отклонение среднего и конечного векторов QRS вверх часто ведет к углублению SV5V6. Этот зубец уменьшается или исчезает при снятии левых грудных отведений на два межреберья выше общепринятого уровня.

Кроме этих основных признаков блокады левой передней ветви, в случаях, которые удается проследить в динамике, определяется уширение комплекса QRS на 0,01 — 0,02 с по сравнению с его шириной до блокады. Это как раз то время, которое необходимо для распространения возбуждения от непораженной задней ветви через анастомозы к отделам передней ветви, расположенным дистальнее места блокады. Однако такое уширение в большинстве случаев не приводит к уширению комплекса QRS по сравнению с верхней границей нормы. Большая степень уширения QRS при блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса наблюдается при сочетании ее с блокадой анастомозов между левыми ветвями.

ЭКГ больного Ш-я, 50 лет

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса и анастомозов между левыми ветвями. QRS = 0,14 с. QRS_{I, а VL} типа qR (R заостренной вершиной). QRS_{II, III} типа rS. = — 40°.

При этом форма комплекса QRS не меняется: остается начальный зубец Q_{I, а VL} и высокий зубец R_I,VL с острой вершиной, а ширина QRS увеличивается до 0,12 — 0,14 с. Такое уширение QRS часто ведет к дискордантному смещению сегмента R — ST и инверсии зубца T_{I, а VL}.

«Инструментальные методы исследования
сердечно-сосудистой системы»,
Составитель Э.Урибе-Эчеварриа Мартинес