Желудочковая аритмия

Желудочковая аритмия связана прежде всего с хаотическим поступлением в АВ узел предсердных импульсов, многие из которых блокируются, поскольку под влиянием частой стимуляции удлиняется ЭРП АВ узла. Однако новые данные указывают на то, что «поведение» АВ узла во время ФП может быть более сложным, чем думали прежде.

Так, J. Rowles, E. Rowland (1986), применив компьютерный анализ, обнаружили, что последовательность интервалов R—R была случайной только у 70% больных с ФП, у остальных 30% больных имелась корреляция (положительная или отрицательная) между последовательными интервалами R—R. Еще раньше к такому же выводу пришел Е. А. Березный (1981), установивший, что структура желудочковых ответов при ФП поддается анализу.

С помощью метода корреляционной ритмографии Е. А. Березный выделил 5 типов КРГ, которые, по мнению автора, позволяют прогнозировать реакции миокарда на электрическую дефибрилляцию и лечение сердечными гликозидами.

Среди факторов, влияющих на правильность проведения импульсов в АВ узле (помимо уже упомянутых), можно назвать: взаимодействие клеток АВ узла (их рефрактерности — Е. Raeder, 1990) с изменяющимися стимулами вегетативных нервов сердца («вегетативная буря» при ФП), так называемая «короткая память» АВ узла [Billetre J., 1981], т. е. выраженная изменчивость его электрофизиологических свойств, а также то, что АВ узел у млекопитающих, подобно СА узлу, возможно, функционирует как биологический осциллятор [van der Tweel L. et al., 1986].

Наконец, немалое значение придается механизму скрытого АВ узлового проведения: проникновению волн предсердной фибрилляции на разную глубину в АВ узел без возбуждения желудочков, но с активацией части АВ узла, затрудняющей движение последующих импульсов [Hoffman В. et al., 1961; Мое G., Abildskov J., 1964]. Зона скрытого АВ проведения, т. е. период, в течение которого оно может осуществляться, зависит от рефрактерности АВ узла и не является постоянной [Fujiki A. et al., 1990].

Как видно, вопрос о том, всегда ли пульс при ФП полностью нерегулярен («irregularly irregular»), нельзя считать риторическим, он заслуживает дальнейшего изучения.

Теперь следует указать электрокардиографические признаки скрытого АВ узлового проведения:

  • на фоне частых желудочковых ответов появляются два (или несколько подряд) длинных интервала R—R, каждый из которых содержит скрытые ответы клеток АВ узла;

  • в период длинных желудочковых пауз отсутствуют выскальзывающие АВ импульсы, что указывает на скрытую разрядку автоматических центров АВ соединения;

  • в момент перехода ФП в ТП иногда наблюдается ускорение желудочкового ритма за счет того, что более медленное возбуждение предсердий и уменьшение числа предсердных импульсов сопровождается исчезновением скрытого проведения в АВ узел.

«Аритмии сердца», М.С.Кушаковский