Основные механизмы возникновения коронарной недостаточности

Коронарная недостаточность (КН) является одной из наиболее распространенных форм патологии сердечной деятельности. Она характеризуется несоответствием притока кислорода и субстратов метаболизма по коронарным артериям к миокарду и потребностью в них.

Впервые одну из наиболее частых форм КН — стенокардию (angina pectoris) описал английский терапевт W. Heberden (1772). Более чем столетие она считалась единственным проявлением КН.

В 1878 г. хирург A. Hammer выделил особую ее форму инфаркт миокарда. Он полагал, что инфаркт является результатом обтурации коронарной артерии.

Однако впервые доказанный на вскрытии случай инфаркта миокарда у человека был зафиксирован лишь в 1899 г. киевским профессором В. П. Образцовым и описан в литературе вместе с другими морфологически подтвержденными случаями инфаркта [Образцов В. П., Стражеско Н. Д., 1910].

В эксперименте коронарная недостаточность одним из первых была воспроизведена R. Chirac в 1698 г. Он показал, что перевязка коронарной артерии у собак обусловливает остановку сердца и гибель животных. Детальное экспериментальное исследование механизмов развития КН было предпринято А. Б. Фохтом. В 1900 г. он опубликовал работу «О функциональных и морфологических нарушениях сердца при закрытии венечных артерий». I. Herrick (1912) доказал в эксперименте, что постоянная окклюзия артерии сердца приводит к развитию инфаркта.

Коронарная недостаточность не является «достоянием» последних столетий. Имеются данные, свидетельствующие о ее развитии у людей античного времени. Так, проведенное американским патологоанатомом М. Long вскрытие мумифицированного тела 50-летней женщины, жившей более 3000 лет назад, выявило существенные изменения (в том числе и сужение) коронарных артерий сердца, а также наличие в миокарде мелких участков фиброзной ткани. Многие факты внезапной смерти, сочетавшиеся с интенсивными сердечными болями, описаны в I веке н. э. Плинием в книге «История природы».

В наши дни различные формы КН стали одними из наиболее распространенных болезней у человека, а также частыми причинами снижения трудоспособности, инвалидизации и смерти [Чазов Е. И., 1973, 1982; Гасилин В. С. и др., 1982].

Причины коронарной недостаточности условно можно разделить на две группы: коронарогенные и некоронарогенные.

Коронарогенные факторы обусловливают значительное уменьшение или полное закрытие просвета венечных артерий. Редукция коронарного кровотока ведет к снижению доставки кислорода и субстратов метаболизма к миокарду. Так, уже через 20 с ишемии миокарда (ИшМ) РО2 составляет половину от фоновой величины, а к 10-й минуте — около 1% [Литвицкий П. Ф., 1982].

Наиболее частыми и значимыми причинами, обусловливающими снижение коронарного кровотока, являются атеросклеротическое поражение артерий миокарда, внутрисосудистая агрегация форменных элементов крови и образование тромба, а также спазм венечных артерий сердца.

«Коронарная и миокардиальная недостаточность»,
Л.И.Ольбинская, П.Ф.Литвицкий

Некоронарогенные факторы

Некоронарогенные факторы обусловливают развитие КН даже при неизмененных венечных артериях сердца, при нормальном или повышенном притоке по ним кислорода и субстратов метаболизма к миокарду. Наиболее часто такая ситуация является результатом увеличения потребления сердцем кислорода и субстратов обмена веществ, превышающего их реальную доставку по коронарным артериям. Ведущим фактором увеличения метаболических запросов миокарда является значительная активация симпатоадреналовой…

Атеросклероз коронарных сосудов

Атеросклероз коронарных сосудов обнаруживается на вскрытии практически у всех умерших от инфаркта миокарда. У 92% больных стенокардией при ангиографии коронарных артерий выявляется более чем 50% сужение просвета как минимум одной из главных артерий сердца. В покое такое сужение сосуда не сопровождается признаками КН. Однако при увеличении работы сердца пораженные атеросклерозом ригидные артерии не способны к…

Агрегация и адгезия форменных элементов крови

Исследования последних лет убедительно свидетельствуют о том, что в развитии КН существенное значение имеют агрегация и адгезия форменных элементов крови, прежде всего тромбоцитов и эритроцитов, а также тромбирование коронарных артерий сердца. Этому в значительной мере способствует атеросклеротическое повреждение стенок венечных артерий, снижение скорости кровотока и турбулентный характер движения крови в них, повышение содержания или активности…

Роль простагландинов и циклических нуклеотидов

В последнее десятилетие доказана значимая роль простагландинов (ПГ) и циклических нуклеотидов в реакции активации тромбоцитов и высвобождения ими биологически активных веществ. Воздействие на мембрану тромбоцитов индукторов агрегации сопровождается активацией фосфолипазы А2, которая обусловливает отщепление от мембранных фосфолипидов арахидоновой кислоты. Этот процесс протекает при участии ионов Са2+. Далее арахидоновая кислота претерпевает превращения по двум направлениям. Начальный…

Простациклин

Простациклин тормозит или предотвращает агрегацию и адгезию тромбоцитов, а также обусловливает вазодилатацию. Схема Взаимодействие продуктов метаболизма арахидоновой кислоты тромбоцитов в эндотелиальных клетках. Простациклин выделен в 1976 г. S. Moncada и соавт. из микросомальной фракции аортальной сосудистой стенки. Оказалось, что эта фракция не содержит тромбоксансинтетазы, но имеет другой фермент — простациклинсинтетазу, трансформирующую эндоперекиси G2 и Н2…

Роль активации тромбоцитов в механизме развития острой коронарной недостаточности

На сегодняшний день достоверно доказана важная роль активации тромбоцитов в механизме развития острой коронарной недостаточности и у человека. У больных стенокардией в остром периоде обнаружено повышение содержания в плазме крови тромбоцитарных факторов: β-тромбоглобулина, 4-го фактора тромбоцитов, ТХВ2-стабильного метаболита ТХА2 [Mason D. et al., 1970; Sobel M. et al, 1981; Ellis I. et al., 1982]. Физическая…

Ведущие факторы повышения жесткости эритроцитарной мембраны

Ведущими факторами повышения жесткости эритроцитарной мембраны и снижения ее эластичности являются подавление АТФазной активности сократительного белка и гидролиз липидов мембран эритроцитов под влиянием фосфолипазы А, активируемой катехоламинами, Са2+ и ионами водорода. В результате указанных процессов в эритроцитах накапливается избыток Са2+, обусловливающий в свою очередь структурную трансформацию мембран. Угнетение АТФазной активности сопровождается увеличением содержания АТФ, стимулирующей…

Спазм коронарных артерий

Широкое клиническое внедрение с 60-х годов селективной коронароангиографии доказало возможность спазма коронарных артерий у человека [Delahaye J., Gaspard Ph., 1981; Oliva Ph., 1982]. Однако при этом не всегда наблюдались признаки ишемии миокарда. С 1977 г. для провокации спазма начала применять эргоновиновый тест. Позднее арсенал тестирующих воздействий расширился. Для этой цели были предложены холодовая, гистаминовая, адреналиновая,…

Роль утолщения стенки коронарных артерий сердца

Доказана существенная (а возможно, и необходимая) роль утолщения стенки коронарных артерий сердца для развития их длительного и значительного стеноза [Oliva Ph., 1981; ScanIon P., 1981; Velican С., Velican D., 1981]. Клинические исследования свидетельствуют о развитии коронароспазма в сосудах, пораженных атеросклерозом [Delahage J., Gaspard Ph., 1981; Bertrand N. et al., 1982], который обусловливает утолщение стенки артерии…