Сочетание полной блокады правой ножки и блокады передневерхнего разветвления левой ножки

В 1934 г. F. Wilson и соавт. описали три электрокардиографических случая «атипичной блокады правой ножки», при которой значительное увеличение времени внутреннего отклонения в правых грудных отведениях сочеталось с широкими и глубокими зубцами SB отведениях III и II.

Через 20 лет J. Richman и L. Wolff назвали такую парадоксальную, с точки зрения этих авторов, форму нарушения проводимости «блокадой левой ножки, маскирующейся под блокаду правой ножки». В последующем, благодаря работам J. Lenegre (1964), Е. Lepeschkin (1964), H. Kulbertus и соавт. (1970), восторжествовала концепция о двустороннем поражении ножек пучка Гиса и, в частности, о возможности сочетания полной блокады правой ножки и БПВР, которые, по мнению М. Rosenbaum и соавт. (1964), являются наиболее уязвимыми пучками в системе Гиса — Пуркинье (они начинаются вблизи друг от друга и имеют одинаковое кровоснабжение).

На ЭКГ проявления обеих блокад могут «сосуществовать»: в отведениях V1 и V2 регистрируются признаки блокады правой ножки, в отведениях от конечностей — резкое смещение оси QRS влево. Например, Н. А. Андреев, К. К. Пичкур (1985) при анализе 51 наблюдения этой двухпучковой блокады нашли, что среднее отклонение электрической оси сердца влево составило —69°, средняя продолжительность QRS = 0,122 с, желудочковые комплексы в отведении V имели на большинстве ЭКГ поздний зубец R(r).

Такой вариант ЭКГ, вероятно, отражает сбалансированность нарушений проводимости по обоим пучкам.

полная блокада правой ножки у больного с кальцинозом внутрисердечных структур

В тех случаях, когда явно преобладает БПВР, могут маскироваться признаки блокады правой ножки: исчезают зубцы S или они становятся очень небольшими в отведениях aVL, I, Vse, желудочковый комплекс в aVL, I приобретает вид qR, зубцы S в отведениях II и III становятся глубже, а в отведении V1 зубец R как бы погружается в зубец S (терминальные зубцы r можно выявить при записи ЭКГ в дополнительных грудных отведениях выше на ребро) [Cortes M. et al., 1980].

S. Sclarovsky и соавт. (1979) наблюдали такую картину у 12% из 249 больных в течение первых 1—7 дней инфаркта миокарда. Скрытую блокаду правой ножки диагностируют в случаях БПВР, если при расширении QRS 0,11 с имеются зазубрина в конечной части восходящего колена зубца S в V1 и зазубренность терминального зубца S в Ve.

полная блокада правой ножки у больного с кальцинозом внутрисердечных структур (верхней части межжелудочковой перегородки, колец митрального и аортального клапанов)

При преобладании у больного блокады правой ножки только в начальной стадии комплекса QRS проявляется отклонение электрических сил вверх и влево, конечная часть QRS отклоняется вправо, в отведениях aVL и I имеются широкие зазубренные зубцы S (комплексы qRS).

«Аритмии сердца», М.С.Кушаковский