Показания к оперативному лечению

02.04.2009

О показаниях к оперативному лечению больных, страдающих стенокардией. Несомненно, что в каждом случае этот вопрос должен решаться индивидуально, совместно хирургом и терапевтом. В настоящее время самой адекватной операцией является операция реконструкции коронарного кровообращения с помощью маммарокоронарного анастомоза либо аортокоронарного шунтирования (применение аутовенозного трансплантата). Применяется также тромбэктомия венечных сосудов (В. И. Колесов с соавт., 1971; Segal с соавт., 1973).

Несмотря на достаточно большой опыт, накопленный хирургами, в проблеме как показаний, так и трактовки механизмов результатов оперативного лечения при стенокардии остается еще много неясного.

Суммарные результаты с несомненностью указывают, с одной стороны, на прекрасный симптоматический эффект операции. Он выражается в урежении частоты приступов стенокардии в 80 — 90% случаев, в 60 — 75% случаев боли полностью исчезают.

Операционная летальность в опытных руках при достаточной функции левого желудочка составляет 5 — 10%, а при шунтировании одного сосуда — 1 %. И лишь при плохой функции левого желудочка летальность увеличивается до 20 — 40% (Segal с соавт., 1973; Ross, 1975).

С другой стороны, пока нет определенных данных, которые указывали бы на уменьшение смертности, частоты повторных инфарктов (по крайней мере в течение двухлетнего периода наблюдения) в группах больных, оперированных в стабильном состоянии, по сравнению с адекватными по тяжести группами, леченных консервативно. Небольшая тенденция к улучшению прогноза отмечается, по сравнению с консервативным лечением, только при поражении двух или трех основных ветвей венечных сосудов. Функция левого желудочка улучшается после операции лишь в 20% случаев.

Обсуждая проблему расхождения между блестящим симптоматическим эффектом и отсутствием улучшения общего прогноза, частоты повторных инфарктов и улучшением функции левого желудочка, Ross (1975), суммируя литературные данные, приводит следующие соображения. Возможно симптоматический эффект операции связан не только (а может быть и не столько) с улучшением кровоснабжения в зоне пораженного сосуда, а и с другими механизмами. Приступы стенокардии предположительно могут исчезнуть из-за тромбирования проксимального, по отношению к шунту, отрезка венечного сосуда. Исчезновение боли может быть связано с денервацией отрезка сосуда, мобилизованного во время операции. Наконец, нельзя исключить и некоторой степени эффекта типа placebo.

Основным показанием к операции в настоящее время является стенокардия напряжения или покоя, частые приступы которой приводят к инвалидизации больного, не поддаются консервативной терапии и обусловлены стенозом или окклюзией главных ветвей коронарных артерий, установленных с помощью селективной коронарографии. Основным противопоказанием в большинстве случаев служит: плохое функциональное состояние левого желудочка, массивная аневризма, пожилой возраст, диффузный распространенный атеросклероз венечных сосудов. Надо подчеркнуть, конечно, что пока еще нет достаточно больших адекватных по тяжести групп больных, на которых были бы прослежены результаты интенсивного систематического консервативного лечения, с одной стороны, и оперативного — с другой.

Больные хронической ИБС со стенокардией или безболевой формой должны быть на диспансерном учете. Терапия теми или иными препаратами проводится почти постоянно, с перерывами или уменьшением дозировок в период улучшения состояния. Такие препараты, как нитраты, должны приниматься и профилактически при предполагаемом усилении нагрузки. И после операции лечение больного ИБС должно находиться в руках кардиолога-терапевта. Операция не устраняет причин развития заболевания. Нормализация липидного обмена также входит в обязательный комплекс лечебно-профилактических мероприятий, проводимых у этих больных.

«Ишемическая болезнь сердца», под ред. И.Е.Ганелиной

Читайте далее: