Диагностика (синоаурикулярная блокада III степени)
При синоаурикулярной блокаде III степени, которую иначе называют полной синоаурикулярной блокадой, синусовые импульсы вообще не достигают предсердий. При этом появляются замещающие ритмы, исходящие из предсердий, атриовентрикулярного соединения или из желудочков. У больного наблюдался атриовентрикулярный ритм. Признаков активации предсердий не выявляется ни в одном из отведений. В подобных случаях невозможно определить, связано ли это состояние с полной синоаурикулярной блокадой, остановкой синусового узла или с асистолией предсердий. Однако у некоторых больных асистолию предсердий удается исключить на основании наличия на ЭКГ зубца Р несинусового происхождения.
Примером этого может служить больной Л., 68 лет, находившийся в клинике с диагнозом ишемической болезни сердца, атеросклеротического кардиосклероза, недостаточности кровообращения ПА стадии. Больной жаловался на одышку, слабость. В течение нескольких лет у него отмечалось урежение ритма сердца до 40 сокращений в минуту.
На ЭКГ, зарегистрированной за 2 мес до поступления в клинику, отмечался правильный ритм с частотой 50 в минуту, причем зубцы Р предшествовали желудочковым комплексам и были отрицательными в отведениях II, III, aVF и двухфазными с первой отрицательной фазой во всех грудных отведениях. Ранее такой ритм именовали верхнеузловым, позднее — ритмом атриовентрикулярного соединения с предшествующим возбуждением предсердий. В последнее время данное нарушение относят к одному из вариантов право-предсердных ритмов. В клинике у больного наблюдался атриовентрикулярный ритм с частотой 40 — 46 сокращений в минуту. Зубец Р регистрировался то непосредственно за комплексом QRS, то на некотором расстоянии за ним.
Этот феномен, очевидно, связан с преходящим замедлением ретроградного проведения импульса между атриовентрикулярным соединением и предсердиями в каждом четном цикле. Атриовентрикулярный ритм отмечался у больного в течение всего времени пребывания в клинике и 3 лет амбулаторного наблюдения. Специальной терапии это расстройство не требовало. Очевидно, у данного больного имела место полная синоаурикулярная блокада с различными вариантами замещающих ритмов. Асистолию предсердий в данном случае можно исключить, так как предсердия активируются ретроградными импульсами.
Из приведенных выше данных следует, что надежных электрокардиографических критериев для отличия синоаурикулярной блокады от остановки или угнетения синусового узла нет. К тому же данное различие не имеет практического значения. Нецелесообразно считать угнетение или остановку синусового узла отдельным видом аритмии, но можно дифференцировать различные варианты и степени синоаурикулярной блокады. При синоаурикулярной блокаде II и III степеней, помимо ускользающих сокращений и ритмов, могут наблюдать и другие комбинированные аритмии, например, предсердно-желудочковая диссоциация, реципрокные сокращения и ритмы; синоаурикулярная блокада является одним из проявлений синдрома слабости синусового узла.
«Блокады сердца», В.Л.Дощицин
