Диагностика (замедление синоаурикулярной проводимости)
При втором варианте блокады отмечается постепенное замедление синоаурикулярной проводимости с последующим выпадением сердечного цикла (феномен Венкабаха ).
Для данного варианта считаются характерными следующие признаки:
-
интервал Р — Р, включающий в себя блокированный комплекс, короче удвоенного предшествующего интервала;
-
интервал Р — Р, следующий за длинной паузой, длиннее, чем интервал, предшествующийей;
-
перед длинными паузами происходит постепенное укорочение интервала Р — Р.
Последний феномен обусловлен тем, что несмотря на замедление синоаурикулярной проводимости, темп прироста (инкремент) этого замедления уменьшается. Перечисленные критерии данного варианта синоаурикулярной блокады признаются многими авторами (И. И. Исаков и соавт., 1974; Winton, 1948; Katz, Pick, 1956; Greenwood, Finkelstein, 1964, и др.).
Примером этого варианта синоаурикулярной блокады является приведенная на рисунке ЭКГ больной Д., 52 лет. Диагноз: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз. На ЭКГ видно, что интервал Р — Р перед длинными паузами постепенно укорачивается, но синоаурикулярная проводимость при этом может замедляться, что видно на представленной внизу гипотетической схеме.
В ряде случаев при синоаурикулярной блокаде II степени перед длинными паузами (выпадениями импульсов) наблюдается не укорочение, а удлинение интервала Р — Р. Некоторые авторы считают, что это характерно не для синоаурикулярной блокады, а для угнетения синусового узла (sinus inhibiton). Однако это положение, с нашей точки зрения, не имеет достаточного обоснования. Нередко у одного и того же больного с синоаурикулярной блокадой интервал Р — Р перед выпадением сердечного цикла то укорачивается, то удлиняется.
Примером может служить ЭКГ больного Ф., 45 лет, с диагнозом ишемической болезни сердца, острого инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка. У больного отмечалась синоаурикулярная блокада II степени, причем перед выпадениями зубца Р отмечалось как укорочение (на верхней кривой), так и удлинение (внизу) интервалов Р — Р. В паузах возникали ускользающие атриовентрикулярные сокращения. Максимальное расстояние Р — Р на нижней кривой по продолжительности ровно в 4 раза больше одного из коротких интервалов Р — Р, что подтверждает диагноз синоаурикулярной блокады/Логично предположить, что в подобных случаях имеет место синоаурикулярная блокада с различным темпом замедления проведения импульса. С аналогичными соотношениями мы встретимся при рассмотрении динамики интервалов R — R у больных с предсердно-желудочковой блокадой типа Венкабаха.
Наличие длительных пауз между проведенными синусовыми импульсами у больных с синоаурикулярной блокадой II степени создает условия для возникновения ускользающих (выскакивающих) сокращений. При более высоких степенях синоаурикулярной блокады ускользающий атриовентрикулярный или идиовентрикулярный ритм нередко становится доминирующим.
ЭКГ болтной А., 63 лет, с диагнозом ишемической болезни сердца, атеросклеротического кардиосклероза. В течение нескольких месяцев у больной отмечалась резкая брадикардия (не более 40 сокращений в минуту). На ЭКГ зарегистрирован атриовентрикулярный ритм с частотой 34 в минуту и отдельные комплексы синусового происхождения (2-й и 4-й циклы). Расстояние между ними составляет 3,12 с, что соответствует частоте синусового ритма 19 в минуту. По-видимому, в данном случае имеет место резкое нарушение синоаурикулярной проводимости. Это нарушение можно назвать синоаурикулярной блокадой II — III степени с ускользающим атриовентрикулярным ритмом.
«Блокады сердца», В.Л.Дощицин
