Диагностика (замедление синоаурикулярной проводимости)

При втором варианте блокады отмечается постепенное замедление синоаурикулярной проводимости с последующим выпадением сердечного цикла (феномен Венкабаха ).

Для данного варианта считаются характерными следующие признаки:

  • интервал Р — Р, включающий в себя блокированный комплекс, короче удвоенного предшествующего интервала;
  • интервал Р — Р, следующий за длинной паузой, длиннее, чем интервал, предшествующийей;
  • перед длинными паузами происходит постепенное укорочение интервала Р — Р.

Последний феномен обусловлен тем, что несмотря на замедление синоаурикулярной проводимости, темп прироста (инкремент) этого замедления уменьшается. Перечисленные критерии данного варианта синоаурикулярной блокады признаются многими авторами (И. И. Исаков и соавт., 1974; Winton, 1948; Katz, Pick, 1956; Greenwood, Finkelstein, 1964, и др.).

ЭКГ больной Д., синоаурикулярная блокада II степени с феноменом Венкебаха

Примером этого варианта синоаурикулярной блокады является приведенная на рисунке ЭКГ больной Д., 52 лет. Диагноз: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз. На ЭКГ видно, что интервал Р — Р перед длинными паузами постепенно укорачивается, но синоаурикулярная проводимость при этом может замедляться, что видно на представленной внизу гипотетической схеме.

В ряде случаев при синоаурикулярной блокаде II степени перед длинными паузами (выпадениями импульсов) наблюдается не укорочение, а удлинение интервала Р — Р. Некоторые авторы считают, что это характерно не для синоаурикулярной блокады, а для угнетения синусового узла (sinus inhibiton). Однако это положение, с нашей точки зрения, не имеет достаточного обоснования. Нередко у одного и того же больного с синоаурикулярной блокадой интервал Р — Р перед выпадением сердечного цикла то укорачивается, то удлиняется.

ЭКГ больного Ф., синоаурикулярная блокада II степени с различными вариантами феномена Венкебаха: Е — выскальзывающие атриовентрикулярные сокращения

Примером может служить ЭКГ больного Ф., 45 лет, с диагнозом ишемической болезни сердца, острого инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка. У больного отмечалась синоаурикулярная блокада II степени, причем перед выпадениями зубца Р отмечалось как укорочение (на верхней кривой), так и удлинение (внизу) интервалов Р — Р. В паузах возникали ускользающие атриовентрикулярные сокращения. Максимальное расстояние Р — Р на нижней кривой по продолжительности ровно в 4 раза больше одного из коротких интервалов Р — Р, что подтверждает диагноз синоаурикулярной блокады/Логично предположить, что в подобных случаях имеет место синоаурикулярная блокада с различным темпом замедления проведения импульса. С аналогичными соотношениями мы встретимся при рассмотрении динамики интервалов R — R у больных с предсердно-желудочковой блокадой типа Венкабаха.

Наличие длительных пауз между проведенными синусовыми импульсами у больных с синоаурикулярной блокадой II степени создает условия для возникновения ускользающих (выскакивающих) сокращений. При более высоких степенях синоаурикулярной блокады ускользающий атриовентрикулярный или идиовентрикулярный ритм нередко становится доминирующим.

ЭКГ больной А., синоаурикулярная блокада II-III степени, атриовентрикулярный ритм, отдельные синусовые сокращения

ЭКГ болтной А., 63 лет, с диагнозом ишемической болезни сердца, атеросклеротического кардиосклероза. В течение нескольких месяцев у больной отмечалась резкая брадикардия (не более 40 сокращений в минуту). На ЭКГ зарегистрирован атриовентрикулярный ритм с частотой 34 в минуту и отдельные комплексы синусового происхождения (2-й и 4-й циклы). Расстояние между ними составляет 3,12 с, что соответствует частоте синусового ритма 19 в минуту. По-видимому, в данном случае имеет место резкое нарушение синоаурикулярной проводимости. Это нарушение можно назвать синоаурикулярной блокадой II — III степени с ускользающим атриовентрикулярным ритмом.

«Блокады сердца», В.Л.Дощицин