Лечение
Лечение гепарином лучше проводить в течение 12-14 дней с последующим переходом на антикоагулянты непрямого действия. Целесообразно сочетать применение гепарина с реополиглюкином (10 мл/кг в сутки), который уменьшает адгезивно-агрегационную активность форменных элементов крови. Для проведения этой терапии лучше использовать катетеризацию подключичной вены.
По мере Увеличения двигательной активности больного на 5-7-и день постоянную инфузию заменяют дробным введением гепарина (6 – 8 раз в сутки в дозе 100 ЕД/кг). С 10-го дня, не отменяя гепарина, назначают непрямые антикоагулянты с тем чтобы снизить индекс протромбина до 30-40%, и продолжают это лечение еще 2 — 4 нед. Для проведения тромболитической терапии используют фибринолизин, аспергиллин, стрептазу, урокиназу и др.
Следует отдать предпочтение стрептокиназе или стрептазе и урокиназе. Эффективность тромболитической терапии зависит от времени ее начала. Стрептокиназа оказывает побочное действие в виде пирогенных и аллергических реакций, геморрагических осложнений. Методика лечения стрептазои предусматривает введение начальной дозы 250 000 — 500 000 ЕД в течение 20 мин. Поддерживающая доза составляет приблизительно 75 000 — 100 000 ЕД в час.
Длительность лечения стрептазои составляет 18 — 72 ч. После окончания курса переходят на антикоагулянты. В. С. Савельев с соавт. предлагают комбинированную терапию. Путем непрерывной внутривенной инфузии в течение суток вводят гепарин по 200 — 300 ЕД/кг, реополиглюкин — 10 мл/кг, компламин — 125 — 140 мг/кг, стрептазу — 125 000 — 250 000 ЕД. Длительность такой терапии составляет 5 — 7 дней с последующей дробной гепаринизацией и переходом на непрямые антикоагулянты.
Показанием к тромболитической терапии является субмассивная эмболия. Хирургическое лечение показано при массивной тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии (с одной или обеих сторон) при стойкой системной гипотензии, не поддающейся коррекции, а также при стабильной гемодинамике, но выраженной гипертензии в легочной артерии и правых отделах сердца.
Следует заметить, что выключение более 50% легочного артериального русла по данным ангиографии, увеличение среднего давления в легочной артерии выше 50 мм рт. ст. являются показаниями к срочной операции. Среди методов эмболэктомии в настоящее время наибольшее распространение получила прямая эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения. Произведены многие сотни эмболэктомии.
По данным некоторых авторов, летальность снижена до 23%. Другим методом, к которому прибегают при выполнении эмболэктомии, является временная окклюзия полых вен. Доступ при операциях осуществляется путем срединной стернотомии. У больных с тромбоэмболией легочной артерии необходимо принять все меры для предотвращения повторных эмболии (при эмбологенных тромбозах перевязка нижней полой вены, ее пликация, парциальная окклюзия магистральной вены, введение «зонтиков» в нижнюю полую вену и т. д.).
«Клиническая ангиология», А.В. Покровский
