Метод перфузионного сканирования легких
Большое значение в диагностике эмболии легочной артерии имеет метод перфузионного сканирования легких. На сканограммах выявляются очаги неравномерного распределения изотопа. За счет неперфузируемых участков радиоактивность непораженной части легкого оказывается выше. В зоне локализации эмбола радиоактивность снижается или возникают целиком «немые» зоны. Считается, что перфузионное сканирование позволяет выявить закупорку мелких ветвей легочной артерии, диаметром 2 мм.
По данным сканирования можно определить локализацию и размер зоны эмболии. При отрицательных результатах перфузионного сканирования легких эмболию легочной артерии можно исключить. При сомнительных сканографических данных и клинических признаках показана ангиопульмонография. В случае подозрения на массивную эмболию ствола или главных ветвей легочной артерии показана экстренная ангиопульмонография.
Для производства ангиопульмонографии лучше воспользоваться зондированием сердца путем пункции подключичной вены, во время которого определяется давление в правых полостях сердца и легочной артерии. Гипертензия определяется при выключении из кровообращения не менее 25 — 50% легочного русла. Систолическое давление в легочной артерии и в правом желудочке при массивной эмболии у большинства больных повышено до 35 — 80 мм рт. ст.
В половине случаев повышается давление в правом предсердии. Ангиопульмонография является самым надежным методом диагностики тромбоэмболии легочной артерии. Исследование показано в первую очередь при подозрении на массивную эмболию, и гипотония у такого больного не считается противопоказанием. Наиболее достоверными симптомами эмболии являются дефект наполнения ствола или ветвей легочной артерии, ампутация ветвей с гиповаскулярной зоной дистальнее. В большинстве случаев отмечается двусторонняя эмболия. Изменения более выражены в правом легком.
По частоте поражения на первом месте стоят средняя, нижняя, верхняя доли правого легкого, а затем нижняя доля левого легкого. Для определения источника эмболии в конце исследования целесообразно провести илиокавографию. Лечение зависит от тяжести тромбоэмболии. При закупорке долевых, сегментарных и мелких сосудов легочной артерии показано консервативное лечение, которое складывается из антикоагулянтной, тромболитический и неспецифической терапии.
Антикоагулянтная терапия предотвращает распространение вторичного тромбоза в легочной артерии устраняет спазм легочных артериол и бронхиол, предотвращает развитие периферического венозного тромбоза Противопоказаниями являются геморрагический диатез тяжелая почечная и печеночная недостаточность, кровотечение (не считая кровохарканья), нарушения мозгового кровообращения на фоне гипертензии.
Ранее произведенная операция не служит противопоказанием к применению антикоагулянтов. Лучше всего применять гепарин. Первая доз а не должна быть меньше 5000 ЕД и может достигать 10000-15000 ЕД Дальнейшее лечение лучше проводить путем постоянной внутривенной инфузии гепарина, чтобы время свертывания крови было больше нормы в раза 4, точная доза обычно составляет около 30 000 ЕД (400 — 450 ЕД/кг массы больного) в 1200 мл изотонического раствора-хлорида натрия.
«Клиническая ангиология», А.В. Покровский
