Диагностика
Клиническая картина коарктации аорты настолько выразительна и типична у большинства больных, что правильная диагностика возможна даже при обычном клиническом исследовании больного. Наиболее часто заболевание ошибочно квалифицируют как гипертоническую болезнь. Учитывая обычно молодой возраст больного и неэффективность консервативной терапии, врач ставит диагноз: «злокачественная гипертония».
Избежать этой ошибки можно, взяв за правило определять пульсацию артерий и измерять АД не только на руках, но и на ногах. Помогают также правильная интерпретация систолического шума (особенно при его локализации в области реберных дуг и в межлопаточном пространстве), а также выявление признаков коллатерального кровообращения (пульсация межреберных артерий). Второй по частоте ошибкой является диагноз аортального порока у больных коарктацией аорты.
К ошибке приводят распространенный систолический шум, который при этих заболеваниях может проводиться на сосуды шеи, назад в межлопаточное пространство, и признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Однако при аортальном пороке нет двух режимов кровообращения в верхней и нижней частях тела больного, симптомов развитого коллатерального кровообращения и некоторых рентгенологических признаков (узурация ребер, отсутствие аортальной дуги, изгиб пищевода в первой косой проекции).
Иногда больным ставят диагноз митрально-аортального порока сердца, принимая во внимание в основном аускультативные данные и не заметив различия в характере пульсации артерий и в уровне АД на верхних и нижних конечностях. Рентгенологическое исследование помогает поставить точный диагноз.
У детей довольно часто ставят диагноз врожденного порока сердца, в частности дефекта межжелудочковой или межпредсердной перегородки, реже — открытого артериального протока. Все эти диагнозы в первую очередь основываются на данных аускультации, которая может появляться в раннем детстве. Однако систолический шум при дефектах перегородок сердца имеет другой характер и иное распространение, он редко проводится на сосуды шеи и в межлопаточное пространство.
При рентгенологическом исследовании отсутствуют симптомы усиленного кровотока в малом круге кровообращения и выявляются характерные для коарктации признаки. И в этом случае решающими для диагностики могут быть результаты пальпации артерий (в частности, бедренных) и измерение АД на нижних конечностях. Некоторые, заболевания аорты могут иметь сходную с коарктацией клиническую картину. В первую очередь речь идет о неспецифическом аортите.
Например, при локализации сужения в нисходящем отделе грудной аорты шум выслушивается в обычных точках, однако его эпицентр смещается каудально: на спине он в основном выслушивается на уровне X — XII позвонков, спереди его максимальная громкость определяется над реберными дугами и в эпигастральной области. Имеется также градиент давления между верхними и нижними конечностями, гипертензия на руках.
Однако при рентгенологическом исследовании «узуры» ребер отсутствуют или они имеются лишь на последних ребрах, меньше выражена гипертрофия левого желудочка. Главное, хорошо дифференцируются все дуги по левому контуру сердца и, в частности, дуга аорты, нет отклонения контрастированного пищевода во второй косой проекции. Контрастное исследование уточняет диагноз. При локализации сужения в брюшной аорте больные чаще жалуются на боли и утомляемость нижних конечностей.
Систолический шум выслушивается на пояснице, на передней брюшной стенке. Нет реберных «узур» и обычного увеличения тени левого желудочка, хорошо выражена дуга аорты. Аортография является обязательным методом обследования и позволяет поставить правильный диагноз. Кроме перечисленных выше заболеваний, бывает псевдокоарктация при кинкинге дуги аорты. Клиническая картина врожденной извитости дуги аорты описана в соответствующем разделе.
Иногда за коарктацию аорты принимают ее гипоплазию. Гипоплазия аорты является врожденным заболеванием и чаще бывает у женщин. Она характеризуется уменьшением диаметра аорты и сужением только просвета при нормальной, тонкой стенке без каких-либо гистологических изменений, кроме гипоплазии всех слоев. Гипоплазия может быть в грудном или брюшном отделе аорты. В клинической картине преобладают симптомы гипертензии и сердечной недостаточности. Возможно сочетание гипоплазии и неспецифического аортита.
«Клиническая ангиология», А.В. Покровский
