Морфогенез атеросклероза венечных артерий сердца
При морфологическом изучении атеросклероза коронарных артерий прежде всего приходится обращать внимание на локализацию липидных пятен и бляшек, топографические особенности, степень стенозирования просвета сосуда, наличие или отсутствие тромбоза и т. п. Это объясняется тем, что те или иные проявления ишемической болезни сердца во многом связаны с особенностями нарушения гемодинамики в коронарных артериях.
Наши наблюдения основаны на изучении 140 сердец больных, погибших в возрасте от 10 до 83 лет как от инфаркта миокарда, так и от других причин, не связанных с ишемической болезнью сердца. Было проведено макро и микроскопическое изучение артерий сердца, в части случаев с наливкой контрастной массой невскрытого сердца под давлением после предварительной фиксации. Начальные проявления атеросклероза в виде образования липидных пятен возникают в первую очередь в проксимальных сегментах левой и правой венечной артерии, иногда в возрасте 16—20 лет.
В случаях преобладания левовенечного типа коронарного кровообращения липидные пятна прежде всего обнаруживаются в проксимальном отделе левой венечной артерии у места отхождения передней нисходящей ветви, а при среднеправом и правовенечном типе — на расстоянии 2—3 см от устья правой коронарной артерии, у места отхождения первой боковой ветви. Известно, что даже в детском возрасте в артериях сердца иногда удается обнаружить липидные пятна и даже единичные атеросклеротические бляшки. В. Д. Цинзерлинг (1921) считал, что у детей речь идет о начальных стадиях атеросклероза.
При макроскопическом исследовании артерий после окраски Суданом in toto, так же как и при гистологическом, действительно не удается обнаружить ни топографической, ни морфологической разницы между линидными пятнами у детей и взрослых, больных атеросклерозом: и в том и в другом случае наблюдается отложение липидов в основном веществе интимы, оседлых клеточных элементах и макрофагах. Однако использование иммунолюминесцентного метода Кунса позволяет обнаружить существенное качественное различие между строением «спонтанных» липидных отложений (липидные пятна аорты у детей) и начальными морфологическими проявлениями заболевания у больных атеросклерозом.
Если при атеросклерозе процесс начинается с инфильтрации сосудистой стенки атерогенными липопротеидами, что приводит к дезорганизации межуточной субстанции, лизису и фрагментации эластических волокон, то в «спонтанных» липидных пятнах отложения β-липопротеидов не обнаруживаются или выявляются в очень незначительных количествах, не наблюдается также фиксации фибрина и γ-глобулина, а липидные отложения представлены в основном фосфолипидами и нейтральными жирами. В связи с тем, что в липидных пятнах у детей отсутствует атерогенный субстрат, вызывающий значительные деструктивные изменения сосудистой стенки, не происходит разрастания соединительной ткани, образования атеросклеротических бляшек и склерозирования просвета артерий.
Повидимому, образование «спонтанных» липидных отложений в сосудистой стенке возможно на протяжении всей жизни и не имеет значения в патогенезе атеросклероза. Липидные же пятна, являющиеся морфологическим началом атеросклероза, возникают только с момента развития заболевания, что связано с определенными биохимическими сдвигами в крови. Они имеют лишь чисто внешнее сходство со «спонтанными» липидными отложениями. Поэтому обнаружение в одной из коронарных артерий липидного пятна еще не является основанием для суждения о начальном проявлении заболевания, необходимы специальные иммуноморфологические и биохимические исследования (выявление фиксированных β и пре-β-липопротеидов).
«Ишемическая болезнь сердца», под ред. И.Е.Ганелиной
